Ⅰ期前后联合手术治疗胸腰椎骨结核中远期疗效分析

高书明 李民 陈汉文 李书奎

目前，脊柱结核是较为常见骨与关节结核发病部位，并呈逐渐增加趋势，WHO全球结核控制报告相关统计数据报道，全球2009年结核发病人数为890～990万，发病率为137/10万，年新发病率(50～99)/10万，其中脊柱结核约为1.5% ～2.5%［1，2］。而关于胸腰椎结核的手术方案有较多种可供选择，对于术后短期内均得到相对满意的治疗效果，而对于中远期疗效尚待进一步随访。我院自2003年3月至2008年2月采用后路椎弓根钉棒内固定+前路病灶清除植骨Ⅰ期前后联合的手术方式治疗32例胸腰椎骨结核，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者中，男21例，女11例;年龄15～63岁，平均年龄(35.8±7.6)岁;其中胸段结核(T7～T10)6例，胸腰段结核(T11～L2)9例，腰段结核(L3～S1)17例;累及1个节段15例，累及2个节段10例，累及3个节段6例，累及4个节段1个节段，伴明显椎旁冷脓肿11例。临床表现为胸腰背不适、疼痛及双下肢疼痛、麻木无力，其中2例患者截瘫，部分患者存在低热、盗汗等全身症状。所有患者术前均行X线、CT和(或)MRI明确诊断。影像学表现为椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、死骨形成、脊柱后凸畸形、伴或不伴脊髓及神经受压。术前患者 Cobb 角测量为:9.4°～39.8°，平均 25.1°。神经系统功能按Frankel脊髓损伤分级:B级5例，C级9例，D级11例，E级7例。

1.2 术前准备 所有患者均给予加强营养、嘱其卧床休息，排除活动性肺结核等结核病灶的可能，术前采用正规四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核治疗2～3周，待全身状况良好、食欲好转、血红蛋白＞90 g/L、血沉＜40 mm/h时手术治疗，其中1例患者出现进展性下肢瘫痪症状行限期手术治疗。

1.3 手术方法 患者均采用气管插管全麻。首先患者俯卧位，取胸腰椎后正中入路，于病椎上下正常椎体植入椎弓根钉棒进行矫正脊柱后凸畸形并固定。其次患者侧卧位，患者均取病变较重一侧手术入路，胸椎结核经胸腔、胸膜外入路，胸腰段及腰椎结核采用腹膜后入路。前路手术中:(1)显露病灶充分后，吸除脓液，清除椎旁、腰大肌、髂窝等部位脓肿;(2)彻底清除结核病灶，如干酪样坏死物质、脓液、结核肉芽组织、死骨、坏死椎间盘等组织，脊髓充分减压;(3)骨刀切除病椎硬化骨至新鲜血液渗出松质骨，直至确认病灶彻底清除，0.9%氯化钠溶液反复冲洗病灶区，取自体髂骨或用取下肋骨修剪于前路植骨，常规放置负压引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 术后均给予抗生素静点3～5 d，根据伤口及全身情况决定是否延长治疗。3个月之内采用HRZE四联用药方案，之后采用HR方案用药9～12个月。引流48～72 h拔除，术后4～6周胸腰段支具辅助下地活动，每4周门诊复诊1次，定期复查血常规、血沉、C-反应蛋白及肝肾功能，每12周进行X线片、CT检查观察骨性融合情况、内固定位置及脊柱生理弧度变化。

1.5 疗效评价标准 术前、术后及定期随访均行腰椎正侧位X线片及CT平扫+三维重建。分别从脊柱后凸力线变化、植骨骨性融合情况、术后下肢神经恢复情况、术后复发情况进行疗效评价。采用Cobb角测量法［3］评价脊柱后凸畸形力线变化，矫正率=(术前后凸角-术后后凸角)/术前后凸角×100%。矫正后丢失角度的计算:矫正丢失=末次随访时后凸角－术后后凸角;采用Suk等［4］的标准判断骨性融合标准，其中以骨小梁的连续性判断是否已融合，必要时行CT检查;神经恢复情况按Frankel脊髓损伤分级;而术后复发情况采用术后血常规、C-反应蛋白、血沉、低热、盗汗等化验指标、全身症状情况进行判断。

2 结果

所有患者均获得3.2～8.1年随访，平均为5.3年。术后测量脊柱 Cobb 角为 6.3°～18.4°，平均 10.8°，后凸畸形矫正率:57.0%，末次随访时 Cobb 角为8.3°～21.6°，平均12.5°，平均丢失1.7°，后凸畸形矫正率:50.2%。术后所有患者复查X光片，平均3.3～8.2个月均见骨小梁通过，获得骨性融合，未见假关节形成，其中1例术后2年期间随访见椎弓根断裂，因已骨性愈合行内固定取出，末次随访未见不良现象。术后患者的神经功能均有不同程度的恢复，末次随访时按Frankel脊髓损伤分级除2例B级、1例C级恢复到D级外，其余均恢复至E级。所有患者1年后随访血常规、血沉、C-反应蛋白均在正常范围内，血沉平均约12 mm/h，末次随访均未发现低热、盗汗及局部窦道形成等结核复发中毒症状，均恢复正常生活功能。

3 讨论

以青壮年为主要发病人群的的脊柱结核目前呈现明显上升趋势，据Ramdurg等［5］报道，脊柱结核已经占骨关节结核的50%～75%。而在胸腰椎结核的手术治疗方式上却有很多不同方案，其中很多论文描述前路手术具有病灶清除彻底、脊髓神经减压充分等优势［6］，而备受推崇。而我们对此32例前后联合入路手术治疗胸腰椎结核中远期疗效进行分析，我们认为前后联合入路在治疗胸腰椎结核疗效更为确切。

众所周知，在应用抗结核药物控制病情的基础上，实施脊柱手术目的是对病灶彻底清除及脊髓神经的充分减压，同时给予脊柱畸形矫形及坚强的内固定，植骨融合达到再建脊柱稳定性。而前后联合入路治疗胸腰椎结核的优势是满足了上述治疗标准。首先，一期后路钉棒系统内固定与前路植骨为脊柱提供了前、中、后柱的即可稳定性，从而使患者可减少长期卧床导致褥疮、坠入性肺炎等并发症的同时，为结核病灶静止和植骨融合提供了一个坚固的力学环境;其次，后路经钉棒内固定能够较为理想地完成后凸畸形的矫正，提供良好的稳定性，而前路对彻底清除结核病灶、充分解除对脊髓的压迫的效果明确，两者相互补充，为脊柱结核的彻底治愈及后期疗效满意提供了基础;最后，前路联合入路可不必在病灶中放置内固定器械，从而避免了内固定作为结核病灶感染源风险，有益于结核病灶的静止，减少复发风险，特别是对于多发性椎体结核，进行前方内固定更为困难，后路固定的必要性更为突出。

总而言之，后路椎弓根钉棒内固定+前路病灶清除植骨Ⅰ期前后联合手术治疗胸腰椎结核在中远期疗效令人满意，是值得推广及应有的手术方式，但目前仍存在样本及随访时间的相对局限，需要更多循证医学的论证。

1 Lauzardo M，Peloquin CA.Antituberculosis therapy for 2012 and beyond.Expert Opin Pharmacother，2012，13:511-26.

2 World Health Organization:Stop TB Dept.Treatment of tuberculosis:guidelines.4th ed.WHO Library Cataloguing-in-Publication Data:ISBN 978 92 4 154783 3(NLM classifica-tion:WF 360).WHO/HTM/TB/2009.420.

3 Jason CE，Dean N，Strame CH，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature.The Spine Journal，2008，8:488-497.

4 Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pediele screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondyiolisthesis.Spine，1997，22:210-229.

5 Ramdurg SR，Gupta DK，Suri A，et al.Spinal intramedullary tuberculosis:a series of 15 cases.Clinical Neurology and Neurosurgery，2009，111:115-118.

6 陈明，赵劲民，李兵，等.前路手术治疗伴椎旁巨大脓肿的胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志，2012，22:433-438.