逆流挽舟法治疗咳嗽变异性哮喘理论探讨

2013-04-09 05:17胡珀尹新中狄冠麟
环球中医药 2013年6期
关键词:逆流邪气痢疾

胡珀 尹新中 狄冠麟

咳嗽变异性哮喘(cough varied asthma,CVA)是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。使用常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂和糖皮质激素治疗可以有效缓解咳嗽症状,但是反复难愈。经过常年大量中医临床研究,现代中医已对CVA 的临床特点有所了解,其发病机制与典型哮证基本相同,经总结归纳,内因是肺、脾、肾三脏不足,痰饮夙根内伏;外因是气候骤变、接触异物或过食生冷,使用清热苦寒之品、大量使用抗生素等误诊误治也与该病发病相关。外邪触发夙根伏痰,痰气交阻,肺气郁闭,宣降失常,气道挛急而发病。

患者因久咳故普遍肺气不足,肺虚无以宣降,风邪失于表散,深潜于肺,风盛则挛急,故反复咳嗽不愈。久咳更耗肺气,子盗母气,恶性循环,乃至损及脾、肾,后期呈现肺、脾、肾三脏俱虚。脾虚不能运化精微,肾虚不能蒸化水液,肺虚不能布散津液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,胶固于膈,遇感引触,痰升气阻,终至发为典型哮喘。正如黄元御[1]在《四圣心源》中论述该种病机时说:“齁喘者,即伤风之重者也,其阳衰土湿,中气不运,较之伤风之家倍甚。脾土常陷,胃土常逆,水谷消迟,浊阴不降。一遇清风感袭,闭其皮毛,中脘郁满,胃气愈逆。肺脏壅塞,表里不能通达,宗气逆冲,出于喉咙,而气阻喉闭,不得透泄。”现代中医治疗CVA,治法纲要也与哮病一致。本文试从以逆流挽舟法分析治疗CVA,探讨如下。

1 治法源流

逆流挽舟法开创于汉代张仲景,继之金元刘完素阐经发挥,至清初喻嘉言在《寓意草·辨痢疾种种受证不同随证治验》中正式提出“逆流挽舟”之名,成为治疗痢疾的重要方法之一。逆流挽舟法的开创,早在汉张仲景《金匮要略》中有“下利脉反弦,发热身汗自出者,自愈”的条文,示下利后,少阳冲和之气生,病势由里而趋外,提示对于病情尚有可挽之势者,可以因势利导,运用趋表之药导邪气同还于表,而达痢疾向愈之目的。说明了一个道理:若表邪内陷于里,此时病势虽向内向下,此时不宜顺其病势用常法,当逆其病势,应用解表祛风药和人参等益气药,此犹如水中挽舟楫逆流而上,使内陷之邪从表而解,故称之为逆流挽舟法。风药的运用在于升举清阳,鼓荡阳气,调畅气机,托举邪气以外解,使内陷之邪转从表出。人参的运用则在于扶正以祛邪。喻嘉言[2]认为:“人受外感之邪,必先汗以驱之。惟元气大旺者,外邪始乘药势而出;若元气素弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,留连为困,重者随元气缩入,发热无休,去生远矣。所以虚弱之体必用人参三五七分,入表药中,少助元气,以为驱之主,使邪气得药,一涌而去,全非补养虚弱之意也。”其法代表方剂人参败毒散中,人参坐镇中州,在治疗中起着补养气阴,领邪外出的功效。喻氏明[3]言:“《活人》此方,全不因病痢而出。但昌所为逆挽之法,推重此方,盖借人参之大力,而后能逆挽之耳。”中医辨证治疗精要在于理通,融通化裁之法不胜枚举,后世医家也不仅运用逆流挽舟法治疗痢疾、腹泻,而且广泛用于多种疾病的治疗。

2 临床探讨

CVA 患者往往有刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。从夜间咳嗽可知其阴邪伏于肺中不得解,且伏邪往往为外在风邪引动,风盛气逆气郁,且久病入络,痰阻血瘀和正气亏虚为基本特点。从临床观察的发病特点来看,咳嗽迁延不愈往往是由于表邪祛之不尽,日久入里,伏于肺部。每受外部风邪引动而感发。运用逆流挽舟法,能够有效鼓动人体正气,正适合CVA 的疾病特点。若表邪尚存,仍应治以疏风宣肺、降气止咳,辅以补中益气,使邪从外入者,仍从外出,治以人参败毒散;若咳嗽日久,肺胃之气逆而向上,中土不运,痰浊内生上犯于肺,成恶性循环之势,当以旋覆代赭汤和胃化痰降逆作为治本之法,痰浊去,胃气降,则肺气肃咳嗽自平;若外感病后期,热邪留扰肺胃,气阴不足或者虚火上炎导致咳喘,则用竹叶石膏汤清热降逆,益气养阴;若邪在半表半里之间,往往伴有少阳经腑证,可见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干等少阳枢机不利表现。喻嘉言在使用逆流挽舟法治疗痢疾时,对《金匮要略·下痢》“脉反弦,发热身汗者自愈。”评论时说:“夫久痢之脉,深入阴分,沉涩微弱矣。忽然而转弦脉,浑是少阳生发之气,非用逆挽之法,何以得此。久利邪入于阴,身必不热,间有阴虚之热,则热而不休。今因逆挽之势,逼其临时燥热,顷之邪从表出,热自无矣。久痢阳气下陷,皮肤干涩,断然无汗。今以逆挽之法,卫外之阳领邪气同还于表,而身有汗,是以腹中安静,而其病自愈也。”[3]298从这段话可看出,逆流挽舟能举陷升阳,实是举下陷之清气,然后驱邪从少阳半表而出,而在治疗少阳证之经方小柴胡汤中,人参、大枣、甘草的运用也说明补中以祛邪的思想,这与《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠里开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下……小柴胡汤主之。”的理解是一致的,而该句话是《内经》“邪气所凑,其气必虚”的互文,另外在旋覆代赭汤、竹叶石膏汤中也能见到这样的配伍,这不是偶然的,充分说明逆流挽舟法治疗咳嗽变异性哮喘在法理上的可行性。

现代医家在治疗咳嗽变异性哮喘时也有相似观点和临床经验积累,齐秉慧[4]认为人参败毒散是“咳嗽之第一神方……此方之秘宜读到极熟,悟到彻底,则发表之法,斯过半矣”,文献亦有使用人参败毒散治疗CVA 72 例有效的报道[5]。现代医家对本病的治疗也多有类似心得。洪广祥等[6]认为该病多因禀赋特异或病后体虚,肺卫不固,易受外邪,属肺卫阳气虚为本,风挟寒湿、肺气闭阻为标,在疏风解痉的同时辅以温阳益气。伍德军[7]认为CVA 常表现特点在某些方面与少阳咳嗽有相似之处,以小柴胡汤加减往往收到满意疗效。说明重视邪郁少阳,驱邪于半表半里之间可能是治疗CVA 的另一重要治法。还有罗社文等[8]认为,CVA 咳嗽反复不愈是由于风盛津伤,气道失于正常濡润所致。因风为阳邪,久必化燥,燥盛则干,津液亏损,肺与气道失之濡养,故治疗当在疏风为主的前提下及时合理地佐以养阴生津之品,以达润肺利咽之功,众医家多用沙参、麦冬之属。这些治法都与逆流挽舟法在治疗思路上存在一致性。

3 典型病例

患者,男,39 岁,2012年12月15日初诊于天津中医药大学第一附属医院呼吸科门诊。初起感冒发热,自服药物后热退。后间断咳嗽3 个月,期间自服中西药物治疗无效,夜间咳甚,咳声低微,自觉气管有痰发痒,痰少而黏不易咯出,口咽干燥,纳差,脉沉细弱,舌暗红,苔薄白腻。查胸片示:双肺纹理增粗,心膈未见异常。查肺功能示支气管激发试验阳性。考虑为CVA 可能性高,因患者长期服用西药及中成药无效,要求汤剂治疗。综合考虑患者病情,治宜逆流挽舟,宣肺通络。予汤剂4 剂,方药如下:荆芥10 g、防风10 g、杏仁10 g、桔梗6 g、川贝10 g、前胡10 g、木蝴蝶6 g、炙麻黄5 g、蝉蜕6 g、炙杷叶包煎10 g、半夏10 g、茯苓10 g、党参10 g、紫菀10 g、生地黄10 g、生甘草6 g,煎药时加姜2 片、枣2 枚。

二诊:服药后,夜间咳嗽、咽痒减轻,痰量稍增多,且易于咯出,此为正气渐复之佳兆。效不更方,在前方基础上酌加通调气机,兼补气阴。原方去炙麻黄,加生薏米15 g、陈皮10 g。

三诊:除偶有咳嗽,纳食亦明显改善,舌淡红,苔薄白。守方继服4 剂而愈。

按语:本案患者年纪较轻,但咳嗽日久,中医认为属邪已入络,脉络不通,肺气不宣,津液已伤。此时应当在祛风解表的基础上兼补气阴,使肺金得舒,鼓舞正气托邪于表,使邪从外入者,仍从外出,则病患可除。

[1] 清·黄元御. 黄元御医学全书·四圣心源卷七·齁喘根原[M].第1 版.北京:中国中医药出版社,1999:746.

[2] 明·喻昌.喻嘉言医学全书·寓意草卷四·论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑[M].第1 版.北京:中国中医药出版社,1999:431.

[3] 明·喻昌. 喻嘉言医学全书·医门法律·痢疾门[M]. 第1版.北京:中国中医药出版,1999:300.

[4] 齐秉慧. 齐氏医案[M]. 第2 版. 北京:中国中医药出版社:1997:40-41.

[5] 张李兴. 人参败毒散治疗咳嗽变异性哮喘72 例临床分析[J].深圳中西医结合杂志,2010,20(1):39-45.

[6] 洪广祥,王丽华. 咳痒煎治疗咳嗽变异性哮喘的临床研究[J].江西中医药,2000,31(6):17.

[7] 伍德军.小柴胡汤加味治疗咳嗽变异性哮喘56 例[J]. 河北中医,2000,22(6):455.

[8] 罗社文,李友林,晁恩祥.咳嗽变异性哮喘的中医证候学研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2007,14(3):13.

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