大柴胡汤合茵陈蒿汤加减配合西药治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究

许卫华 王微 吕冉 符思

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)是指由于胆道疾病导致的急性胰腺炎，常见原因包括胆石症、胆道蛔虫病及胆系感染等，其中胆石症最为常见。在中国ABP占急性胰腺炎的比例大于60%[1]。西药对ABP的疗效明显，但在迅速缓解症状、缩短病程和防治并发症等方面的尚有不足之处。在西药治疗基础上配合中药疏肝利胆、通腑导滞治疗，可促进腹痛腹胀症状的缓解，缩短病程。本研究采用病例对照的方法，旨在探讨中药大柴胡汤合茵陈蒿汤加减联合西药治疗肝胆湿热型急性胆源性胰腺炎的疗效是否优于单用西药组，以确定中西医结合的方法在治疗ABP上是否更具有优势。

1 对象与方法

1.1 对象

急性胆源性胰腺炎患者56例均为2010年1月至2013年3月卫生部中日友好医院中医消化科住院患者，男25例，女31例，年龄31～65岁，轻症52例、重症4例。采用随机数字表法分为中西医结合治疗组和西药对照组。中西医结合治疗组、西药对照组各28例，两组的病史、临床表现、性别、年龄之间无显著性差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

诊断标准和分型标准参照《中国急性胰腺炎治疗指南(草案)》[2]。

急性胰腺炎临床表现为急性持续性腹痛(偶无腹痛)。血淀粉酶活性增高≥正常上限3倍。影像学提示胰腺有或无形态改变;排除其它疾患，可有或无其它器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。如B超或CT检查提示胆道结石或急性胆道炎症改变，同时伴有黄疸、ALT、ALP、rGT升高可诊断为急性胆源性胰腺炎。

分型：(1)轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)具备AP的临床表现和生化变化，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，APECH-Ⅱ评分8或CT分级[3]为A、B、C级。(2)重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)具备AP的临床表现和生化改变，且具备下列之一者:伴有脏器功能障碍或局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级[3]为D、E。

中医肝胆湿热证辨证分型参考《中药新药临床研究指导原则(第一辑)》[4]拟定：上腹胀痛拒按，胁痛，或发热，大便结、小便短赤，目黄身黄，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)符合急性胆源性胰腺炎的诊断标准；(3)符合中医肝胆湿热证型诊断标准；(4)除外暴饮暴食、饮酒、高脂血症等其他原因所致。

排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)有严重心、肝、肾等脏器原发病者；(3)拒绝配合治疗的患者。

1.4 治疗方法

西药对照组单纯应用西医措施进行处理，主要包括禁食水，营养支持，补液补充电解质，抗生素抗感染、洛赛克抑酸、生长抑素抑制胰酶分泌治疗。

中西医结合治疗组在上述西医治疗的基础上同时应用中药煎剂口服，对恶心、呕吐明显不能耐受口服中药者，采用保留灌肠。方药予大柴胡汤合茵陈蒿汤加减，具体处方如下：柴胡15 g、大黄后下10 g、黄芩10 g、白芍30 g、枳实12 g、厚朴12 g、茵陈30 g、栀子10 g、法半夏10 g、丹参15 g、藿香10 g。随证加减，水煎取汁200 ml，每天1剂，1天2次口服或保留灌肠。

1.5 观察指标

(1)每天观察记录患者腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状缓解情况；(2)治疗前后血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、白细胞、C-反应蛋白等实验室指标；(3)治疗后腹胀、腹痛缓解时间、首次排便时间及出院时间。第8天进行疗效评价。

1.6 疗效判定标准[4]

(1)治愈：患者治疗7天内，临床症状、体征完全消失，白细胞、血淀粉酶、尿淀粉酶正常；(2)显效：患者治疗7天内，临床症状、体征明显好转，腹痛显著减轻，白细胞、血淀粉酶、尿淀粉酶基本正常；(3)有效：患者治疗7天内临床症状、体征有减轻，白细胞和血淀粉酶、尿淀粉酶均有恢复趋势；(4)无效：治疗7天内，患者临床症状、体征略减轻或加重，各项检查指标无恢复，或转手术治疗，或死亡。

1.7 统计学处理

运用SPSS 16.5统计软件建立数据库，两组疗效分析采用秩和检验，比较症状缓解时间及实验室检查的数据采用方差分析，并计算95%可信区间(95% Confidence Interval，CI)及P值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效分析

治疗第8天，比较两组急性胆源性胰腺炎临床疗效。总有效率相差不大，中西医结合治疗组总有效率96.4%，西药对照组总有效率92.8%，但治愈和显效患者数中西医结合治疗组明显多于西医治疗组。经秩和检验分析，中西医结合治疗组比西药对照组疗效好，P<0.05，见表1。

表1 两组急性胆源性胰腺炎患者临床疗效比较

2.2 症状缓解时间及住院时间比较

中西医结合治疗组腹胀缓解时间、腹痛缓解时间和首次排便时间较西药对照组显著缩短，经方差分析比较，P<0.05，差异有统计学意义。中西医结合治疗组比西药治疗组住院天数略短，经方差分析比较，P>0.05，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组急性胆源性胰腺炎患者症状缓解时间及住院天数的比较

2.3 实验室检查比较

比较两组急性胆源性胰腺炎患者治疗前和治疗第8天血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、白细胞、C-反应蛋白。各组内检查数据治疗后均较治疗前有明显改善性下降，经t检验P<0.05，差异有统计学意义。治疗后两组数据组间比较，经t检验P>0.05，差异无统计学意义，见表3。

表3 两组急性胆源性胰腺炎患者治疗前后实验室检查比较

2.4 不良反应

两组急性胆源性胰腺炎患者均未出现严重不良反应，治疗组有2例口服中药后出现恶心呕吐，改用中药灌肠后症状消失。

3 讨论

急性胰腺炎以腹痛为主症，属中医“腹痛”范畴，急性胆源性胰腺炎多由胆道结石或胆系感染而致病，表现为腹痛、恶心呕吐、发热、黄疸等症。本病辨证多为少阳、阳明合病，证属肝胆湿热证，法当和解少阳、清热利湿、内泻热结。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”本病病因病机为各种病因导致的少阳胆腑郁热，六腑通降失常，传导失司，腑气不通，不通则痛，故出现腹痛、恶心呕吐之证。大柴胡汤合茵陈蒿汤具有疏肝利胆、通腑导滞的功效。现代药理研究[5]，大黄能恢复肠蠕动，保护肠黏膜屏障功能，还具有减轻胰腺出血与坏死的程度、抑酶、抑菌、导泻、解除括约肌痉挛等作用；柴胡、枳实可以促进胃肠排空；白芍缓解平滑肌痉挛；栀子、厚朴有广谱抗菌作用；茵陈有促胆红素代谢、保肝作用；丹参改善微循环；黄芩可以减轻脂质过氧化。故大柴胡汤合茵陈蒿汤加减方可以针对急性胰腺炎的多个环节进行治疗。

本实验收集的56例患者采用无论中西医结合的方法还是单纯西医治疗急性胆源性胰腺炎，均可明显缓解患者的临床症状，但中西医结合的方法在显效率及腹痛、腹胀缓解时间及首次排便时间较对照组显著提高，表明了大柴胡汤合茵陈蒿汤可充分发挥整体调控和多重治疗的作用。西医治疗ABP在防治感染、抑制胰腺和胃肠道分泌方面具有明显的优势，但是对恢复胃肠功能、改善全身症状等方面具有一定的局限性。由于ABP引起腹胀、肠麻痹导致肠黏膜功能受损，肠道内细菌微生态发生紊乱，局部免疫力下降，通透性增加，细菌移位，并且ABP时胆汁淤积，禁食状态胃黏膜受损，均可成为继发病变的潜在根源。研究显示，大柴胡汤能够减轻急性胰腺炎患者腹腔压力，恢复肠道功能[6]，能提高胃壁黏液蛋白量，能抑制胃酸分泌过多及胃出血。有预防胃溃疡的作用[7]。茵陈蒿汤能促进胆红素代谢[8]，有抗肝损伤[9]，抑制肝细胞凋亡[10]的作用，并能稳定胰腺细胞器的功能，保护胰腺的组织结构[11-12]。

总之，本研究显示大柴胡汤合茵陈蒿汤加减联合西药治疗ABP可有效改善患者的临床症状，又可弥补单纯西药治疗在迅速缓解症状、缩短病程和防治并发症等方面的不足，对促进患者的恢复具有重要的临床意义。但本研究病例数相对较少，研究设计尚存在不足之处，今后将进一步完善试验设计，从而得出更有意义的结论。

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