益气活血方联用奥美拉唑对大鼠消化性溃疡愈合质量的影响

江国荣，张露蓉，王纯庠，梁国强，葛惠男

(苏州市中医医院中医药研究所，江苏苏州 215003)

奥美拉唑等质子泵抑制剂的临床应用，提高了消化性溃疡(peptic ulcer disease，PUD)的近期愈合率，但即使联合幽门螺杆菌(HP)根治的治疗方案，仍有较高的复发率[1]。中医药防治消化性溃疡积累了丰富的理论和临床经验，逐步被众多学者所重视[2]。益气活血方为吴门医派传方，前期临床研究表明与奥美拉唑联用对防治消化性溃疡复发具有较好疗效[3-5]。溃疡愈合质量(quality of ulcer healing，QOUH)可能是溃疡复发的关键所在[6]。因此，本研究拟通过制备乙酸性大鼠胃溃疡模型，探讨益气活血方联用奥美拉唑对胃溃疡愈合质量的影响，为降低消化性溃疡复发的临床疗效提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 实验动物 SD雄性大鼠，180～220 g，购自苏州市工业园区爱尔麦特科技有限公司，实验动物合格证号2006112，生产许可证号SCXK(苏)2009-0001。

1.1.2 药物与试剂 奥美拉唑肠溶胶囊(奥克):规格20 mg·粒－1，常州四药制药有限公司生产，批号200911221;生蒲黄、五灵脂、炒白芍等中药饮片:均购自苏州春晖堂饮片厂;戊巴比妥钠:Sigma公司生产，批号091022;乙酸:上海化学试剂有限公司生产，批号20010701;其他试剂均为市售分析醇。

1.1.3 主要仪器 TP1020自动脱水机:德国LEICA公司产品;RM2135型石蜡切片机:德国LEICA公司产品;CS-VI型摊片烤片机:湖北孝感宏业医用仪器有限公司;Tissue-Tek TEL组织包埋中心:日本SAKURA公司产品;FA1104N型电子天平:上海精密科学仪器有限公司天平仪器厂;DMLS2光学显微镜:德国LEICA公司产品;隔水式电热恒温培养箱:上海市跃进医疗器械一厂;微波炉:TCL有限公司;旋转蒸发仪等。

1.1.4 受试药物制备 方药组成:五灵脂、蒲黄、制乳香、铁树叶、炙黄芪、川桂枝、炒白芍、炙甘草等。提取方法:饮片按质量加10倍水，浸泡2 h，加热提取2次，1 h·次－1，提取液合并浓缩为生药 1.3 g·ml－1的药液实验备用。每天按成人与大鼠的体表面积换算标准喂服所需剂量药物。

1.2 方法

1.2.1 分组及给药 取102只雄性SD大鼠，适应环境3 d，以Okabe乙酸涂抹法[7]制作大鼠实验性胃溃疡模型。3 d后随机取6只处死，解剖胃观察胃溃疡情况，符合溃疡模型标准后，于第2天将剩余大鼠随机分为4组，即模型组(n=24)、奥美拉唑治疗组(n=24，简称西药组)、益气活血方治疗组(n=24，简称中药组)、奥美拉唑+益气活血方治疗组(n=24，简称中西药组)，分组后开始灌胃给药(西药剂量:临床等效剂量15 mg·kg－1·d－1;中药剂量:生药11.00 g·kg－1·d－1)。中西药组上午灌胃西药，下午灌胃中药;西药组上午灌胃西药，下午灌胃同体积蒸馏水;中药组上午灌胃同体积蒸馏水，下午灌胃中药;模型组上、下午以同体积蒸馏水给予灌胃。各组均按10 ml·kg－1的体积灌胃，每日2次，在灌胃后14、21、28 d各组分别随机取8个样本取溃疡胃组织，观察溃疡情况。

1.2.2 胃黏膜大体观察 观察胃窦部溃疡的大小、深浅、基底清洁度，有无覆白苔，周围黏膜色泽、弹性以及充血水肿等情况。参照文献测定溃疡指数(ulcer index，UI)[8]，计算溃疡抑制百分率 =(阴性对照组溃疡指数－给药组溃疡指数)/阴性对照组溃疡指数×100%。

1.2.3 胃黏膜病理组织学观察 将标记好溃疡或溃疡愈合面的胃组织，10%中性甲醛液固定1 d后，以平行于胃长轴方向的最长径为中心取材，按常规脱水，石蜡包埋，并以溃疡灶或溃疡瘢痕的最长径为中心5 μm厚度连续切片，行HE染色。参考文献[9-10]评判黏膜损伤程度，测定黏膜再生黏膜厚度，计算黏膜囊状扩张腺体数量、炎症细胞浸润数量、再生微血管数量。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 胃黏膜大体观察

模型组溃疡指数呈时间依赖性降低，表现出溃疡一定的自然愈合过程。西药组14 d和21 d的溃疡指数与模型组相比，均有显著性下降(P＜0.01);28 d时，达到愈合。中药组14 d和21 d的溃疡指数与模型组相比，均无显著性差异;但28 d时，也达到大体愈合，提示中药组促进溃疡愈合可能具有不同的机理。中西药组14 d和21 d的溃疡指数与西药组相比，仍有明显下降(P＜0.05);28 d时，达到愈合。提示中西药联合应用具有协同增强作用，能够加快溃疡愈合。见表1。

2.2 胃黏膜损伤程度分析

各给药组均能减轻溃疡部位黏膜损伤，具有明显时效关系;14和21 d时，与模型组相比，均有显著性差异(P＜0.01);对减轻溃疡部位黏膜损伤的效应总体评价，中西药组＞西药组＞中药组。见表2。

表1 治疗不同时间点各组溃疡指数和溃疡抑制率比较

表2 治疗不同时间点各组胃溃疡部位黏膜损伤程度比较

2.3 胃黏膜肉芽组织再生黏膜厚度、囊状扩张腺体数量、炎症细胞数量和新生微血管数量变化

模型组再生黏膜厚度呈时间依赖性增加，炎症细胞数则呈时间依赖性降低，而囊状扩张腺体数和微血管数则几无变化，反映了溃疡28 d内自然愈合过程的特点。西药组14 d、21 d和28 d的再生黏膜厚度、炎症细胞数、囊状扩张腺体数与模型组相比，均有显著性差异;但微血管数均无明显变化。这可能部分解释了奥美拉唑(西药组)治疗溃疡愈合质量不高，容易复发的临床结果。中药组4项指标的总体情况与模型组相比，均有显著性差异，显示了明显改善溃疡愈合质量的效应;与西药组相比，再生黏膜厚度和炎症细胞数的改善状况还存在明显差距，但微血管数则显著增多，提示了中药在促进微血管生成方面的作用优势和提高溃疡愈合质量的可能机制。中西药组4项指标的总体情况与西药组相比，均有进一步改善，微血管数则显著增多，提示中西药联合应用具有协同增强作用，能够明显提高溃疡愈合质量。

表3 治疗不同时间点组织再生黏膜厚度、囊状扩张腺体数量、炎症细胞数量和新生微血管数量的变化比较(±s，n=6)

表3 治疗不同时间点组织再生黏膜厚度、囊状扩张腺体数量、炎症细胞数量和新生微血管数量的变化比较(±s，n=6)

与模型组比较，a P ＜0.01，b P ＜0.001，c P ＜0.05;与西药组比较，d P ＜0.01，e P ＜0.001，f P ＜0.05

组 别 治疗时间 再生黏膜厚度/μm 炎症细胞数/个 囊状扩张腺体数/个 微血管数/个模型组14 d 42.7±10.1 45.3±6.2 17.7±2.7 12.3±3.3 21 d 68.1±23.9 24.2±2.5 18.8±5.0 12.0±1.6 28 d 127.6±21.8 18.4±4.0 19.3±4.0 12.5±0.8西药组中药组14 d 82.0±16.9a 19.8±0.9b 14.0±1.2c 15.7±3.0 21 d 115.6±16.9a 11.4±2.9b 13.0±1.5c 12.3±1.0 28 d 180.9±19.6a 9.0±1.6a 12.3±1.9a 11.0±2.1 14 d 67.8±7.5b 26.1±3.6bd 14.2±3.1c 20.0±0.4af 21 d 80.4±9.1d 23.1±2.9e 14.0±1.4c 16.7±2.1ad 28 d 155.8±34.6 13.6±2.7cd 13.8±4.0c 13.6±2.5中西药组13.5±1.5 14 d 74.5±10.5b 14.3±2.7be 13.2±1.3a 24.2±5.2ad 21 d 124.7±17.9a 10.4±1.4b 13.2±1.2c 17.0±4.2cf 28 d 208.3±21.1bf 8.0±1.3a 10.8±1.8a

3 讨 论

随着H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂以及抗幽门螺杆菌疗法的问世，消化性溃疡的近期治愈已不再棘手，但停药后70%～80%的十二指肠溃疡愈合后1年内复发，几乎100%的患者在5年内复发，胃溃疡愈合后也易复发，6个月后平均复发率约为50%。因此，消化性溃疡愈合后的高复发率仍是临床治疗难点[11]。

消化性溃疡的愈合是一个由增殖或移行上皮细胞和结缔组织成分去补充已损伤或坏死黏膜的主动过程，需要许多组织和细胞系统的参与才能完成。Tarnawski等[12]发现，部分患者胃溃疡虽然在内镜检查下显示愈合，但却仍存在着组织和超微结构方面的异常，即貌似“愈合”，而实际上局部组织结构与功能成熟程度不高，表现为黏膜层变薄，大量无功能结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱，尤其是黏膜下微血管减少、微血管结构紊乱，黏膜对攻击因子的防御能力低下，所以容易复发溃疡，从而提出了“溃疡愈合质量(quality of ulcer healing，QOUH)”的概念，认为溃疡愈合的质量有高低之分，而溃疡愈合质量不高是溃疡愈合后复发的重要原因和组织学基础。提高溃疡愈合质量，可能是降低溃疡复发率这一临床难题的关键所在。

目前应用较为广泛的消化性溃疡实验动物模型是冰乙酸致胃溃疡大鼠模型，即在大鼠胃前壁窦部浆膜处涂抹适量的冰乙酸。此方法致溃疡效果可靠，重复性好，且溃疡深而大，与人类的慢性胃溃疡极为相似，因而适用于观察药物促进溃疡愈合的作用[7]。QOUH着重于对溃疡愈合后局部瘢痕组织状态的分析、评价，QOUH的好坏与溃疡愈合部位及其边缘黏膜的成熟度密切相关。

本实验结果显示，与模型组及西药组比较，中西药组消化性溃疡大鼠的溃疡指数明显降低，消化性溃疡的愈合率和溃疡抑制率提高;西药组、中药组、中西药组在治疗14、21、28 d时，黏膜损伤程度、囊状扩张腺体数量、炎症细胞均降低，再生黏膜厚度和肉芽组织中微血管数量等指标明显优于模型组;中药组与西药组相比，再生黏膜厚度和炎症细胞数的改善状况虽稍逊色，但微血管数量则显著增多，提示了中药在促进微血管生成方面的作用优势。中西药组的治疗效果明显优于西药组与中药组，说明消化性溃疡的抑酸治疗仍是溃疡愈合的重要内环境基础，但可能单纯抑酸治疗的微血管生成不足和溃疡愈合质量仍不高，从而推测可能是溃疡较易复发的原因，而抑酸加益气活血方药治疗可显著提高溃疡愈合质量，其中益气活血中药促进微血管生成作用可能是提高溃疡愈合质量的内在机制，中西药合用可起到协同增效作用。

益气活血方是吴中名医黄一峰传承的临床验方，药物组成以黄芪为君药，甘温益气、和里健脾养胃以治本，使营血荣而胃膜得以滋养;五灵脂、蒲黄为臣药，理气活血，化瘀通络，生肌敛溃;制乳香、铁树叶为佐，加强活血止痛，“痛在血气，散之行之则愈”，并可消肿生肌。黄芪配桂枝能扩张血管、改善血行、促进坏死组织修复，即“活血、生肌”之功效。炙甘草为使药，补三焦元气，合桂枝“辛甘化阳”，合芍药“酸甘化阴”，又能缓急止痛，调和诸药。单纯中药治疗即可通过整体气血调节实现对溃疡局部病理损伤的良好修复作用(疗程结束时的溃疡愈合质量已略优于西药组)，与奥美拉唑联用对促进溃疡愈合和提高溃疡愈合质量具有更好的协同治疗作用，从而可达到降低消化性溃疡复发的远期效果。

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