非血缘供者异基因外周血造血干细胞移植治疗急慢性白血病37例疗效分析

朱 玲，薛 梅，阎红敏，韩冬梅，丁 丽，郑晓丽，刘 静，王志东，王恒湘

异基因造血干细胞移植是目前根治白血病的惟一方法，寻找人类白细胞抗原(HLA)相合的供者非常重要，但是由于我国独生子女政策等原因，寻找血缘HLA相合供者的难度增加，因此，从骨髓库寻找非血缘HLA相合供者成为另一种途径。我院2005—2012年，采用非血缘供者异基因外周血干细胞移植(URD-PBSCT)治疗37例急慢性白血病，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 37例均为我院住院的急慢性白血病患者，男25例，女12例；年龄3～43岁，中位年龄22岁，年龄<30岁者31例(占84%)。其中慢性粒细胞白血病(CML)15例(慢性期14例，加速期1例)，急性髓系白血病(AML)7例(M1 1例，M2 3例，M4 1例，M5 2例)，急性淋巴细胞白血病(ALL)15例(T-ALL 2例，B-ALL 13例)。病例入选标准：高危急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病第一次缓解期、慢性粒细胞白血病加速期及慢性期，且在中华骨髓库、阳光骨髓库找到相合供者。所有患者均采用非血缘HLA配型相合(高分辨配型8位点以上相合)的外周血干细胞移植。

1.2 供者来源 37例非血缘供者中，35例来自中华骨髓库，2例来自阳光骨髓库。其中25例10/10相合，10例9/10相合，2例8/10相合；28例男性供者，9例女性供者；血型相合10例，血型不合27例(其中主要不合18例，次要不合9例)。

1.4 预处理方案 4例B-ALL患者预处理方案为全身放疗+环磷酰胺+阿糖胞苷(TBI/CY/Ara-C)：TBI -7～-6 d，4.5 Gy/d；Ara-C -5～-4 d，4 g·(m2)-1·d-1；CY -3～-2 d，55 mg·kg-1·d-1，均静脉滴注。其余33例患者均采用白消安(马利兰)联合环磷酰胺和阿糖胞苷(BU/CY/Ara-C)方案：BU -8～-6 d，0.8 mg·kg-1·d-1；CY -4～-3 d，55 mg·kg-1·d-1；Ara-C -6～-5 d ，4 g·(m2)-1·d-1，均静脉滴注。

1.5 急性移植物抗宿主病(aGVHD)防治 采用环孢素A(CsA)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、霉酚酸酯(MMF)及短程甲氨蝶呤(MTX)方案预防aGVHD。CsA 3 mg·kg-1·d-1，-1 d开始静脉滴注，+28 d改为口服，维持血药浓度在200～400 ng/L；MTX +1 d 21 mg/m2，+3、+6、+11d 10 mg/m2，静脉滴注；MMF 1.0 g/d，口服(移植当天开始，根据血象调整剂量,可减为0.5 g/d维持至移植后90 d)；ATG 200～400 mg/d，-4～-1 d，静脉滴注。出现aGVHD，给予甲强龙2 mg/kg冲击，然后逐渐减量。

1.6 支持治疗 移植后+7 d给予G-CSF 5～10 μg·kg-1·d-1，至白细胞计数≥4.0×109/L时停药，血小板计数≤20×109/L时，输注血单采血小板悬液。于-7 d～+2 d给予更昔洛韦250 mg/d预防巨细胞病毒(CMV)感染，肝素及前列腺素E1预防肝静脉闭塞综合征，水化、碱化尿液及美司那预防出血性膀胱炎，监测CMV-DNA，并及时治疗。所有血制品均经过25 Gy照射。

1.7 植入证据检测 中性粒细胞计数>0.5×109/L为粒细胞植入;血小板计数>20×109/L为血小板植入;进行骨髓或外周血HLA分型检测,HLA鉴定转变为供者型为植活证据;ABO血型不合者,检测血型转变为供者血型为植活证据;供受者性别不同者,性染色体转变为供者型性染色体为植活证据。

2 结果

2.1 造血重建情况 37例患者中有2例植入失败，35例获得造血重建，中性粒细胞计数>0.5×109/L的时间为10～26 d，中位时间为15.8 d；血小板计数>20×109/L的时间为10～77 d，中位时间为19.6 d。移植后1个月骨髓像基本恢复正常,植入鉴定证实HLA为供者型,供受者性别不同者其性染色体转型成功,移植后3个月内血型不合患者ABO血型转变为供者型。

2.2 aGVHD发生率及治疗 14例发生aGVHD，发生率为38%，其中8例Ⅰ～Ⅱ度皮肤aGVHD，均痊愈；3例Ⅰ～Ⅱ度肝脏aGVHD，经免疫抑制剂治疗后均痊愈；3例Ⅱ～Ⅲ度肠道aGVHD，经CsA、MMF、糖皮质激素、布地奈德治疗后，有2例好转，1例于+1.5个月死于aGVHD；9 例发生慢性移植物抗宿主病(cGVHD)，其中2例病变广泛(表现皮肤Ⅳ度及肝脏Ⅱ度GVHD)、7例病变局限，经免疫抑制剂治疗均痊愈。本研究采用CsA、ATG、MMF及短程MTX方案预防aGVHD，Ⅰ～Ⅱ度aGVHD发生率为32%(12/37)，Ⅲ度aGVHD发生率为5%(2/37)，无Ⅳ度aGVHD发生；cGVHD发生率为24%(9/37)。

2.3 其他并发症 合并出血性膀胱炎12例，经水化、碱化尿液、美司那治疗均痊愈。巨细胞病毒血症13例，应用膦甲酸钠或更昔洛韦治疗后CMV转阴。卡氏肺囊虫肺炎1例，经磺胺及糖皮质激素治疗后痊愈。临床诊断真菌感染4例，经抗真菌治疗痊愈。合并纯红细胞再生障碍性贫血3例，经促红细胞生成素(EPO)、糖皮质激素及美罗华治疗均痊愈。无一例发生间质性肺炎及肝静脉阻塞综合征。

2.4 随访及生存情况 37例患者的随访时间为1.5～90.0个月，中位随访时间45.7个月，其中8例复发(3例急性非淋巴细胞白血病，5例急性淋巴细胞白血病)，5例接受了二次移植。观察期间全组共30例存活，7例死亡，死亡时间+1.5～+24个月。死亡原因包括：3例死于第一次移植后复发，2例死于第二次移植后复发、感染和Ⅲ度肠道aGVHD，2例植入失败分别于+14 d和+45 d因感染及肠道Ⅲ度aGVHD死亡。总体生存率为81%(30/37)，其中6/7例AML生存，10/15例ALL生存，14/15例CML生存，4例CML生存时间超过5年，其中1例已无病生存78个月(见表1)。

表1 37例患者的临床资料

注：*例13、15二次移植后复发死亡；例17、22、23移植后复发死亡；例24、27移植后植入失败死亡；ANC=中性粒细胞计数，PLT=血小板计数

3 讨论

造血干细胞移植是治愈白血病的有效手段，患者同胞相合供者的全相合概率约为25%，由于我国独生子女政策，使许多患者缺乏了同胞造血干细胞的来源，血缘相合移植可能性明显降低。因此，从骨髓库寻找非血缘供者对白血病患者的长期生存至关重要。既往，URD-HSCT 的风险在于植入失败、GVHD等并发症。随着医疗技术的发展，捐献者登记人数的增加，HLA高分辨配型的应用，GVHD治疗方案的改进及感染等并发症的控制等，URD-HSCT 应用率逐年提高，目前我国20岁以下患者的URD-HSCT已占异基因造血干细胞移植的50%左右[1]。URD-HSCT治疗的效果多与疾病自身状态有关。Yumura等[2]研究提示，恶性血液病标危组无事件生存率明显高于高危组的生存率。对不同疾病、疾病类型及疾病分期患者，URD-PBSCT的无病生存率分别为：CML为75%，ALL CR1及CR2为47%，CR3为20%。AML缓解期接受移植较进展期移植有明显的生存优势[3]。单个位点不配的血缘相合移植与URD-PBSCT的疗效类似[4]，急慢性白血病患者非血缘移植的总生存率为84%[5]，Zhang等[6]比较了采用血缘全合移植与非血缘移植、脐血移植在儿童高危ALL的疗效，患儿均为第二次缓解，两组无病生存时间相似，因而主张在无同胞供者情况下，可选用全合非血缘移植治疗高危儿童ALL。Nemecek等[7]回顾分析了155例接受无关供者捐髓移植治疗第3次缓解ALL的疗效，发现患者5年无病生存率为30%，复发者和非复发者5年病死率分别为25%和45%,并认为该移植方法可使第3次缓解ALL儿童长期无病生存。

本组接受URD-PBSCT 治疗的37例患者中，31例年龄在30岁以下。病例主要为高危ALL、AML第一次缓解期、CML加速急变期及慢性期，在中华骨髓库、阳光骨髓库找到相合供者。移植失败2例，总生存率为81%。在不同类型疾病接受URD-PBSCT患者中CML的生存率最高，15例中有14例生存，总生存率高达93%，其中4例生存时间超过5年，1例已无病生存78个月。结果与以上文献资料相似甚至优于相关文献报道，这与预处理方案优化、移植所拥有的经验等均有关。

在URD-PBSCT过程中，降低GVHD是移植成功的关键。而既往采用CsA+MTX预防aGVHD，在URD-PBSCT中GVHD较明显，Carreras等[8]研究显示URD-PBSCT的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为32%～78%，Ⅲ～Ⅳ aGVHD发生率为28%～50%，严重GVHD发生率在60%以上。本研究采用CsA、ATG、MMF及短程MTX方案预防aGVHD，Ⅰ～Ⅱ度aGVHD发生率仅为32%，Ⅲ度aGVHD发生率为5%，无Ⅳ度aGVHD发生；cGVHD发生率为24%。本组Ⅲ～Ⅳ度aGVHD 发生率明显低于文献，与血缘全合造血干细胞移植aGVHD的发生率接近[9]，提示本组预防GVHD方案可以达到较好的疗效。URD-PBSCT成功的关键除防治GVHD外，防治复发也极为重要。本组8例复发，复发率为24.3%，其中5例复发患者均为ALL，与文献报道基本相似[10]。移植后感染并发症也影响患者生存率，而CMV感染病死率非常高，因此早期监测CMV病毒，提前预防、积极治疗非常必要。本组CMV感染率为35%，均经抗病毒和丙种球蛋白治疗后全部转阴，无一例死亡，较好地控制了移植后CMV感染。本研究结果提示，采用URD-HSCT治疗急慢性白血病安全有效可行，URD-HSCT治疗效果与血缘供者来源的移植结果相似,加强并发症的防治、优化预处理方案及GVHD预防方案，可提高疗效。当无血缘相合移植供者时，应及时选用无关相合移植，为更多血液病患者提供造血干细胞的来源以及长期生存的机会。

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