经皮内镜下胃造瘘术预防吞咽困难患者反复吸入性肺炎临床观察

王 芳 汪丙柱

浙江省舟山中医骨伤联合医院 舟山 316000

经皮内镜下胃造瘘术预防吞咽困难患者反复吸入性肺炎临床观察

王 芳 汪丙柱

浙江省舟山中医骨伤联合医院 舟山 316000

吸入性肺炎 吞咽困难 经皮内镜下 胃造瘘术

老年患者中，因脑卒中、帕金森病、脑梗塞等致长期卧床、吞咽困难需长期留置鼻胃管提供营养者为数不少。长期留置胃管由于对鼻咽部的反复刺激加重反流性食管炎，导致吸入性肺炎发生率明显增高。经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是一种内镜下介入技术，可适用于各种原因所致的吞咽困难并需要长期肠内营养的患者[1]。2010年1月—2012年5月本院对吞咽困难、长期留置胃管的患者行PEG术治疗，对预防吸入性肺炎发生效果良好，报道如下。

1 临床资料

选择长期卧床伴吞咽困难，置管鼻饲治疗半年以上，反复发生吸入性肺炎的患者60例。随机分为观察组30例，男18例，女性12例，年龄70～85岁，平均（79.3±10.5）岁；其中行气管切开术6例，脑梗塞后遗症患者18例，帕金森病1例，脑卒中术后患者5例。对照组30例，男16例，女14例，年龄70～85岁，平均（79.5±11.7）岁；其中行气管切开术5例，脑梗塞后遗症患者13例，帕金森病5例，脑卒中术后患者7例。两组年龄、性别、病程、病情差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 观察组 予PEG法行肠内营养。PEG的操作参照Disario报道[2]：要点是以胃镜在胃前壁窦-体交界处定位，同时在体表左上腹壁透光处确定最佳的腹壁穿刺位置，应用拉或推（pull or push）法放置、固定营养管蘑菇头。造瘘24h后经造瘘管少量、多次逐渐增加喂食量。每天局部消毒更换敷料1次直至造瘘口形成。每次管饲后予30mL净水冲洗导管，保证导管畅通。术后1周每天检查造瘘口周围皮肤情况，观察有无出血和红肿以及渗出物，严格消毒换药。电子胃镜为OLYMPUS公司生产，造瘘管为华瑞公司提供的胃造瘘套件。

2.2 对照组 予常规留置鼻胃管鼻饲法行肠内营养。

两组观察周期均为1年。

2.3 检测指标及方法 治疗后比较两组营养状况改善情况，包括血红蛋白、血清白蛋白水平、体质量变化；发生吸入性肺炎的次数；平均住院天数。血清白蛋白测定采用ALCYON300（雅培）全自动生化分析仪及雅培生化试剂，血红蛋白测定采用CellDyn1700血细胞分析仪及配套进口试剂。

2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组营养状况比较 观察组平均血红蛋白、血清白蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组体质量减轻较对照组低，但两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组营养状况比较（±s）

表1 两组营养状况比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组 别n/例 体质量变化/kg 平均血红蛋白/(g/L)平均白蛋白/(g/L)观察组对照组30 30 -2.32±1.67 -2.91±1.78 96.25±4.96* 84.86±5.55 37.99±4.35* 31.51±3.54

3.2 两组吸入性肺炎发生率及住院时间比较 观察组吸入性肺炎发生次数减少，住院时间明显缩短（P＜0.01），见表2。

表2 两组吸入性肺炎发生率及住院时间比较（±s）

表2 两组吸入性肺炎发生率及住院时间比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别观察组对照组n/例30 30吸入性肺炎/次2.85±0.80* 5.62±1.13住院时间/d 23.61±1.06* 35.91±1.25

3.3 不良反应 观察组30例均成功行PEG术，所有患者均能接受造瘘管，无1例拔管。3例患者发生造瘘口周围炎，经定期消毒造瘘口周围皮肤、短期应用抗生素后，炎症于3天左右消失。其他患者未出现与手术相关的并发症，全部患者均带管出院。

4 讨论

以往对于吞咽功能障碍而胃肠道功能正常患者大多采用鼻胃管鼻饲和外科胃造瘘术。但长期鼻饲不良反应较多：①由于胃管的长期放置压迫易造成患者咽喉及食管黏膜的糜烂，严重者可引起食管溃疡和狭窄，部分因严重消化道出血而危及生命；②可导致食管贲门闭合功能障碍造成胃食管返流，常因吸入性肺炎反复住院；③鼻胃管因管径小易发生堵塞，且易发生导管脱落及置管失败，每月需定期更换胃管。PEG手术是近年来国内迅速发展的一种创伤小、安全、并发症少、术后恢复快的微创手术，替代了外科开腹胃造瘘。PEG导管内径粗不易发生堵塞，置管方便成功率高；避免了胃管对鼻咽部的刺激和长期压迫摩擦导致的糜烂和不适[3]；既保证营养供应，又可减少胃食管反流，避免吸入性肺炎的发生，更易被患者接受。本研究显示，治疗1年后观察组平均血红蛋白、血清白蛋白水平优于对照组，吸入性肺炎发生次数减少，住院时间明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。本组无1例发生严重并发症，这主要与严格按照手术规范操作，术后正确的瘘管护理及喂养方法有关。

PEG术注意事项：PEG适应证广泛，包括各种原因引起的吞咽困难，如脑血管病、帕金森病、老年痴呆晚期、气管切开或插管患者、头颈部肿瘤放疗或手术前后、神经变性疾病等。PEG的禁忌症主要有内镜光源不能穿透胃壁和腹壁，胃食管静脉曲张，出、凝血功能障碍；大量腹水；曾行胃大部切除术或胃前壁病变影响手术；腹壁肿瘤等。PEG手术并发症发生率低，严重并发症如胃穿孔、出血、腹膜炎等。PEG术后方便管理，方便给药。文献有报道置管时间最长达4年，且无置管所致的副作用发生，如果护理得当，置管可用10年以上[4]。

控制肺部感染是改善吞咽困难患者预后的重要治疗目标，本研究显示PEG术后吸入性肺炎发生次数明显减少，营养状况改善。

［1］Aschl G，Kirchgatterer A，Allinger S，et al.Indications and complications of percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.Wien Klin Wochens-chr，2003，115：115-120.

［2］Disario JA，Baskin WN，Brown RD，et al.Endoscopic approaches to enteral nutritional support［J］.Gastrointest Endosc，2002，55：901-908.

［3］Jiang ZW，Wang ZM，Li JS，etal.Clinical experience of per⁃cutaneous endoscopic Gastrostomy，jejunostomy，duodenostomy in 120 patiens［J］.Chin J Surg，2005，43（1）：18-20.

［4］Scheidbach H，Horbach T，Griotl H，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy/jujunostomy（PEG/PEJ）for decompression in the upper gastrointestinal tract.Initial experience with palliative treatment of gastrointestlnal obstruction in terminaIIy ill patients with advanced carcinomas［J］.surg En⁃do，1999，13（11）：l103-1105．

2012-08-10