负压引流法在鼻中隔偏曲矫正术中应用的临床观察

朱任良 刘春林 王涂路 阮玉珊 梁艳 刘少清 罗秋兰 李云英

鼻中隔偏曲矫正手术是耳鼻咽喉科最常见的手术之一，目前一般经鼻内镜手术，术后为了防止术腔出血致鼻中隔血肿形成，均要进行鼻腔填塞。但鼻腔填塞往往引起头痛、鼻塞、鼻腔黏膜水肿，对患者睡眠、饮食、血压都有明显影响，给患者带来很大痛苦。2009～2010年，本科在经鼻内镜鼻中隔黏膜下切除术中行鼻中隔术腔负压引流，利用负压吸引将双侧鼻中隔黏膜吸附并引流渗血及渗液，术后不行鼻腔填塞，并与用凡士林纱条鼻腔填塞方法进行对比，观察和比较2组患者的术后反应及疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 从180例鼻中隔偏曲患者中选取单纯鼻中隔偏曲(不伴下鼻甲骨性肥大、仅行鼻中隔黏膜下切除术而不行下鼻甲手术)并剔除术中因鼻中隔黏膜撕裂口过大(＞1cm)而不能入组负压引流组的患者共计160例，其中男性86例、女性74例;年龄18～67岁，平均33.5岁;病程6个月～21年，平均3.9年。症状:鼻塞134例、头痛24例、鼻出血34例。24例出现多个症状。体征:软骨部偏曲74例、骨部偏曲45例、混合性偏曲41例。C型偏曲53例、S型偏曲39例、棘或矩状突28例、混合性偏曲40例。以上患者经CT扫描，确认均为单纯鼻中隔偏曲。本次只行经鼻内镜鼻中隔黏膜下切除术。按照术后鼻腔是否填塞随机分为2组，试验组为负压引流组(80例)，对照组为凡士林纱条鼻腔填塞组(80例)。

1.2 方法 负压引流组采用弧形切口，于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处上起自鼻中隔前端顶部向前下弧形切开至鼻中隔底部，切开黏-软骨膜，在切口后2mm处切开鼻中隔软骨至对侧黏-软骨膜;充分分离鼻中隔双侧黏-软骨膜、黏-骨膜直到偏曲后;切除偏曲的鼻中隔软骨和骨部，彻底矫正偏曲;对鼻中隔术腔黏膜活动性出血，给予彻底止血。取小儿8号导尿管1条，前端剪多个引流侧孔，放置在双侧鼻中隔黏膜之间的术腔最下部作负压引流管;鼻中隔手术切口0号丝线缝合3针，完全密闭鼻中隔黏膜术腔，鼻前庭皮肤缝一针固定引流管;引流管接负压引流球;检查鼻中隔双层黏膜完全吸附贴合在一起，负压引流球不漏气，提示负压引流有效，不行鼻腔填塞。对照组缝合鼻中隔切口后，双鼻腔填塞凡士林纱条。术后常规给予全身抗感染、止血治疗;术后第2天负压引流组拔除引流管，对照组取出双鼻腔凡士林纱条;术后第3天开始2组均用1%麻黄碱喷入收缩鼻腔黏膜，吸净分泌物，清理鼻腔;术后第5～7天拆除切口黏膜缝线。嘱患者1周内勿擤鼻。

1.3 疗效评定标准 术后反应评估:根据患者术后当天及术后第1天鼻痛、头痛程度评估分为3级［1］。0级:无头痛或仅轻微头痛;1级:有明显头痛，但尚能忍受，可以不用止痛药;2级:剧烈头痛不能忍受，必须用止痛药治疗。根据术后当天及术后第1天鼻腔通气情况评估分为3级。0级:无鼻塞或轻微鼻塞;1级:明显鼻塞，不影响休息或睡眠;2级:鼻塞严重，影响休息或睡眠。根据术后第2天鼻黏膜水肿情况，评估分为3级［1］。0级:下鼻甲无水肿或轻度水肿;1级:下鼻甲中度水肿;2级:下鼻甲重度水肿。

疗效评估:根据术后2周患者的症状和体征情况分为3级［1］。显效:患者自觉鼻塞、头痛等症状消失，鼻黏膜已基本恢复正常;有效:患者自觉症状好转，鼻黏膜轻中度水肿，下鼻甲与鼻中隔部分接触;无效:患者自觉症状无改善或加重，鼻黏膜重度水肿充血，下鼻甲与鼻中隔紧密接触。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料计算构成比及率，组间比较采用卡方检验(或确切概率比)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组术后反应情况的比较见表1。负压引流组患者头痛程度明显低于对照组(χ2=104.660，P ＜0.000);负压引流组患者鼻塞程度明显低于对照组(χ2=87.166，P ＜0.000);负压引流组鼻黏膜水肿程度明显低于对照组(χ2=97.929，P＜0.000)。2组术后2周疗效的比较见表2。负压引流组的总有效率(显效加有效)为96.250%，对照组为92.500%，差异无统计学意义(χ2=4.724，P=0.094)。术后 2 周内，每组均有 2 例鼻中隔血肿，经处理后，2组均再未发生鼻中隔血肿。术后随访6个月，2组均无鼻中隔穿孔发生。负压引流组无鼻腔粘连;对照组有5例下鼻甲与鼻中隔粘连。

表1 2组术后反应情况的比较(n)

表2 2组术后2周疗效的比较［n(%)］

3 讨论

鼻中隔黏膜下切除矫正鼻中隔偏曲手术，术后常规行鼻腔填塞，目的是防止术后鼻中隔术腔出血形成鼻中隔血肿。虽然有学者对鼻腔填塞材料进行了大量研究［2］，但临床上鼻腔填塞均会引起不良反应。首先是头痛，为防止术后鼻中隔血肿形成，术后鼻腔填塞通常有一定的压力，这种机械压迫加之鼻腔的不通气会造成患者严重的鼻部及头部胀痛。其次是鼻塞，患者由正常的经鼻呼吸(尽管有些患者术前有鼻塞)完全改为经口呼吸，会感到口干舌燥，影响睡眠和饮食。亦有研究［1］表明，双鼻腔完全阻塞后，动脉氧分压降低，会导致夜间睡眠呼吸紊乱，尤其对有心、肺疾病，脑血管危象的患者会增加危险。再次，鼻腔填塞会引起鼻腔黏膜损伤，引起鼻腔黏膜的反应性水肿，甚至阻塞泪道、防碍鼻窦引流、压迫咽鼓管，引起溢泪、鼻窦炎及分泌性中耳炎。另外，鼻腔填塞物取出时会引起疼痛和二次出血，增加患者痛苦。

针对鼻腔填塞的不良反应，学者们针对鼻中隔术后不做鼻腔填塞的问题进行了许多研究。李贤斌等［3］用废弃的CT或X胶片来支撑压迫鼻中隔黏膜;吴树浓等［4］用生物黏合胶来黏合鼻中隔术腔黏膜;张炳辉等［1］在将鼻中隔偏曲矫正后，用带线小圆针在鼻中隔黏膜双侧来回贯穿缝合2～6针，使双层黏膜完全贴合，不作鼻腔填塞，都取得了很好疗效。笔者在鼻中隔手术中利用负压引流将双层黏膜完全吸附贴合在一起，利用负压吸引关闭鼻中隔黏膜之间的间隙，一方面使创面不再出血，另一方面使术腔渗血、渗液得以引流，有效地防止鼻中隔血肿形成。由于偏曲的软骨和骨已切除，黏膜失去支撑而鼻中隔也自然取直。本研究结果显示，2组总有效率相当，表明负压引流法应用于鼻中隔偏曲矫正术能取得很好疗效。由于术后双鼻腔无填塞物，鼻腔无机械填充压迫，负压引流组患者头痛、鼻塞症状明显减轻;由于没有填塞物对血管的压迫，鼻腔黏膜纤毛运动的影响小，鼻腔分泌物易于引流，组织修复快，下鼻甲的水肿在负压引流组亦明显减轻;负压引流组由于下鼻甲没有创面，鼻腔不易形成粘连;但对照组由于填塞物的刺激很易形成创面，易水肿，较易粘连。

鼻中隔矫正术行负压引流，操作简单易行。为保证形成有效的负压引流，分离鼻中隔双侧黏-软骨膜、黏-骨膜时最好避免鼻中隔黏膜撕裂。随着鼻内镜的广泛应用，传统的额镜下鼻中隔手术逐渐被鼻内镜手术所取代。由于鼻内镜亮度高，术野清晰，便于找到黏膜的解剖层次，操作方便安全;并且随着剥离向深部进行，很易窥见鼻中隔全貌，便于切除额镜下难以见到鼻中隔后部和高位的骨质，矫正效果更为理想［5］。由于鼻内镜下操作，可以很准确地在黏-软骨膜下分离，尤其对棘或矩状突难以分离的部位操作起来更为方便。对棘或矩状突难以分离的部位，不强求一次完全分离黏-骨膜。可先完全分离凹侧黏-骨膜，再分离松解棘或矩状突凸侧前、上、下方黏-骨膜，留下棘或矩状突黏-骨膜不分离，以咬骨切钳咬切棘或矩状突上方偏曲骨或软骨，达到减张目的;再把棘或矩状突向凹侧推离粘-骨膜并完全取出，可有效避免鼻中隔黏膜撕裂，便于放置负压引流管。

当然，鼻中隔黏膜撕裂口过大(＞1cm)不适合负压引流。对于鼻中隔黏膜撕裂口＜1cm，可于撕裂口局部贴附Surgil止血纱，完全可以有效封闭撕裂口。此时再放置负压引流管，亦可形成有效负压。

［1］张炳辉，史余明，阚轩，等.黏膜缝合法在鼻中隔偏曲矫正术中应用的临床观察［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(17):804-805.

［2］谢民强，许庚，李源，等.四种鼻腔填塞材料的疗效比较［J］.中国内镜杂志，2003，9(12):19-22.

［3］李贤斌，吴海丽，李鹤.胶片在鼻中隔矫正术中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(23):1096-1098.

［4］吴树浓，卢坚，谢永汉.划痕粘合法处理鼻中隔偏曲矫正术创面的疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(10):542-545.

［5］唐青来，黄南桂，李友忠，等.鼻内窥镜下鼻中隔矫正术［J］.中国内镜杂志，2002，8(1):22-23.