2种不同中鼻甲成形术在慢性鼻窦炎鼻内镜术中的应用效果比较

刘 斌 胡国勤 郑文雯 刘诗敏 孙晓飞 周虎军 查志鸿

慢性鼻窦炎鼻内镜手术治疗中，一般较重视鼻窦病变的去除、窦口的开放，而有时忽视鼻腔结构的异常，鼻内镜术后由于鼻腔结构异常未能纠正，鼻窦通气引流障碍仍然持续存在，持续存在鼻腔结构异常是鼻内镜手术复发的重要因素之一[1]。鼻-鼻窦炎病因学研究[2]发现,中鼻甲结构异常是窦口鼻道复合体引流障碍的重要解剖因素，是慢性鼻窦炎发病的重要病因之一。因此。在慢性鼻窦炎伴有中鼻甲结构异常患者鼻内镜手术治疗中除积极去除鼻窦病变、开放窦口外，也要重视对中鼻甲异常的处理。本研究主要探讨在慢性鼻窦炎鼻内镜手术治疗中，同期分别采用保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形术和中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形术2种方法修正中鼻甲异常，比较2种方法对慢性鼻窦炎手术治疗效果影响的差异，旨在做到个性化合理化处理中鼻甲结构异常，提高慢性鼻窦炎鼻内镜手术疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2021年4月合肥市第二人民医院耳鼻咽喉科收治的82例慢性鼻窦炎伴中鼻甲结构异常患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组(n=41)和对照组(n=41)，观察组行保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形术，对照组行中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形术。两组患者性别、年龄、病程、基础疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①慢性鼻窦炎伴有中鼻甲结构异常者；②熟知并同意本次研究且签署手术知情同意书, 本研究获笔者医院医学伦理委员会审批通过(伦理批号:2022-科研-101)。排除标准：①慢性鼻窦炎术后复发中鼻甲异常持续存在者；②鼻腔肿瘤源性慢性鼻窦炎伴中鼻甲结构异常者；③有认知障碍或精神病史者。

1.3 手术方法 所有患者手术在鼻内镜(0°，直径4 mm)下操作，取仰卧位，采用局麻或全麻。

1.3.1 观察组 采用保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形术式。采用“B”型手术刀片自中鼻甲前缘纵向切开中鼻甲前端黏膜，采用鼻中隔剥离子沿中鼻甲骨外侧面骨面分离中鼻甲黏膜，游离中鼻甲外侧面黏膜后，采用动力系统旋切器切除中鼻甲外侧面游离黏膜，然后可根据病情需要沿裸露中鼻甲骨侧边缘用咬骨钳酌情逐渐咬除边缘骨质，遵循保留中鼻甲骨原有基本形态轮廓不变，如同相对缩小版中鼻甲，尽量以微创处理中鼻甲而达到解除窦口鼻道复合体引流障碍。必要时中鼻甲前缘游离内侧面黏膜也可切除，但原则不超过中鼻甲骨前缘水平。术中游离中鼻甲外侧面黏膜范围大小的基本原则是：分离范围应不超过异常病变的中鼻甲外侧黏膜面，对于有可能转归为正常黏膜的病变中鼻甲黏膜应给予适当保留。

1.3.2 对照组 采用中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形术式。采用自中鼻甲前缘附着点根部下方约1 cm处，水平剪开中鼻甲前端，从中鼻甲前端切口下降楔形向后剪除部分中鼻甲黏膜及中鼻甲骨。保留中鼻甲骨性标志，中鼻甲切除范围原则在不超过包括病灶在内的1/3～1/2中鼻甲，尽量保留多的残留中鼻甲。切除中鼻甲前，可沿预定切除范围的中鼻甲上切缘先给予双极电凝组织凝固，减少术中出血。

1.4 术后处理 中鼻甲创面术后给予明胶海绵或纳西绵覆盖，术后48～72 h抽除鼻腔膨胀海绵，应充分注意观察中鼻甲创面出血情况，笔者选择在鼻内镜下抽除膨胀海绵，少量出血者给予利多卡因肾上腺素液棉片收敛止血效果确切，出血较多者直接给予电凝止血。术后2～3周首次换药，随后定期换药，积极预防鼻腔粘连。

1.5 观察指标和疗效评定标准

1.5.1 疗效观察 术后随访6～36个月，疗效评定标准[3]: 显效，中鼻甲结构恢复正常，术腔上皮化，中鼻甲与毗邻鼻黏膜无粘连，鼻腔通气良好，头痛等症状消失，嗅觉正常；有效，中鼻甲结构基本恢复正常，术腔上皮化，中鼻甲与毗邻鼻黏膜局部少许粘连，但不影响鼻腔通气引流，头痛等症状基本改善，嗅觉基本正常；无效，中鼻甲结构未完全矫正，术腔有广泛粘连，中鼻甲黏膜息肉样变或黏膜反应性水肿，鼻塞、头痛等症状无明显改善，甚至加重，术后窦口仍狭窄、甚至闭锁。疗效总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.2 术后并发症 包括术后出血、术后粘连、中鼻甲漂移及术后鼻腔去黏膜化或空鼻症等。并发症总发生率=每组并发症发生例数/每组患者数×100%。

1.5.3 满意度调查 通过本院自制《满意度调查表》统计两组患者对手术治疗的满意度情况，分为非常满意、满意和不满意，满意度调查表满分100分，≥85分为非常满意、70～84分为满意、<70分为不满意，患者临床总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。本《满意度调查表》已进行信效度检验，调查表问卷各领域的Cronbach’a系数均在0.8以上，问卷各条目与其所属领域的相关系数r均在0.6以上,KMO值在0.7以上。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者并发症比较 两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

2.3 两组患者满意度调查比较 两组患者术后临床总满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者临床满意度比较[例(%)]

3 讨论

鼻窦炎发病因素中，局部解剖学变异是其重要的发病原因，包括过度发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、中鼻甲肥大、中鼻甲因严重高位偏曲鼻中隔压迫变形移位等[4]。鼻窦内窥镜手术中由于缺乏对中鼻甲异常的处理或中鼻甲异常处理不当是慢性鼻-鼻窦炎术后反复发作的重要原因。此外、中鼻甲发生鼻息肉的风险很高，通过对中鼻甲实施必要的切除处理可以有效减少术后复发[5]。目前，在对鼻窦炎患者实施鼻窦内窥镜手术时，同期行中鼻甲成形术时对中鼻甲是否应该保留一直存在争议。本研究结果显示，实施保留中鼻甲骨完整性或实施中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形术切除中鼻甲结构异常，手术治疗效果均比较满意。其中，保留中鼻甲完整性的中鼻甲成形术侧重遵循在治疗中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要对中鼻甲进行切除[6]。中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形术侧重在切除中鼻甲结构异常时，通过切除1/3～1/2中鼻甲黏膜及骨质部分改变中鼻甲基本形态来解除中鼻甲骨炎病灶[7]，解除中鼻甲与鼻中隔或鼻腔外侧壁的抵触，宽畅中鼻道。

中鼻甲位于窦口鼻道复合体前部，是一种天然保护屏障，对于鼻窦、鼻腔都有重要的作用，而且中鼻甲本身含有腺体组织，可产生大量抗体、发挥运输和分泌功能。因此，在中鼻甲手术处理中，对中鼻甲黏膜和中鼻甲骨质处理方式不同、切除范围不同都直接影响到鼻内镜手术预后，以及患者鼻内镜术后鼻腔自主感觉舒适度。本研究结果显示，观察组疗效总有效率和患者总满意度均高于对照组，与观察组术中保留大量中鼻甲黏膜有效减少鼻黏膜表面黏液纤毛丢失以及保留中鼻甲基本形态不变维护鼻腔一定鼻阻力有密切关系。鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件，可发挥鼻腔的加温加湿作用、有利于鼻腔对水份和热量的回收，鼻黏膜表面黏液纤毛对维护鼻腔正常清洁功能也具有重要作用。国外研究[8]表明，鼻内镜术中应尽可能保留中鼻甲，以利于鼻腔、中鼻甲生理功能的恢复。

本研究结果显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组。对照组发生术后粘连2例，分析原因是对照组术中切除中鼻甲骨较多，易损伤中鼻甲基板，残留中鼻甲易随呼吸运动发生摆动，从而与鼻中隔黏膜发生粘连。观察组保留了中鼻甲基本形态未变，可有效避免因呼吸运动影响发生黏膜粘连。陶泽璋等[9]发现术后术腔粘连与术者对于鼻窦手术中对中鼻甲骨质的取舍有密切关系。观察组和对照组均出现术后出血，笔者认为主要是中鼻甲黏膜及骨质切缘发生中鼻甲血液再灌注，微小动静脉开放引起出血。如何避免和减少并发症的发生，对医者要有十分熟练的鼻内镜手术技巧提出了更高的要求，笔者也意识到术中规范化处理中鼻甲出血的重要性，以及术后定期鼻内镜换药预防粘连的重要性。目前，采用螺旋CT扫描图像对中鼻甲垂直部长度进行测量，从而为中鼻甲部分切除达到量化和精细化提供客观指标[10]，螺旋CT扫描鼻窦多平面重建图像也优于单纯冠状位扫描[11-12]。

综上所述，对中鼻甲异常者进行必要的切除可以有效解除窦口鼻道复合体阻塞，有利于术后鼻腔分泌物清理，促进鼻窦黏膜愈合。本研究2种不同中鼻甲成形术中，保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形术保留了更多的中鼻甲黏膜和中鼻甲骨，保留了中鼻甲的基本形态轮廓未改变，术后更有利于鼻腔及中鼻甲生理功能的恢复和发挥，更值得推广和应用。