以肾脏及尿路多发结石为首诊的原发性干燥综合征1例

范 佳 张永哲 云 扬 苏晓晓 张蓓茹 刘大军 何 平

1 病例资料

患者，女性，44岁，因“腰部钝痛3 d”入院。患者3天前无明显诱因出现腰肋部钝痛，无尿频尿急，有尿痛，无排尿困难，无肉眼血尿，无发热寒战，有恶心呕吐，于当地医院完善腹部CT检查提示双肾多发结石，右输尿管末段狭窄，就诊于我院泌尿外科，右侧输尿管在膀胱镜下植入双J管1枚，后为进一步明确双肾多发结石原因转至我科，患者既往反复泌尿系结石病史，多次行激光碎石治疗；既往糖尿病病史2年。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压117/80 mmHg；神清语明，查体合作，心肺检查无特殊，双肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛，膀胱无隆起，无触痛。血生化：K+3.06 mmol/L,Na+140.59 mmol/L，Cl-109.66 mmol/L，Ca2+2.38 mmol/L，P3+1.15 mmol/L，CREA 122.04 μmol/L，UA 214.22 mmol/L。尿常规：pH值 6.50，WBC-M 20.11/HP，尿细菌培养(-)，24 h尿钙 7.10 mmol，24 h尿钾 4.05 mmol、尿钠 14.40 mmol、尿氯 14.05 mmol(同步血钾3.21 mmol/L、血钠 139.5 mmol/L、血氯 108.7 mmol/L)。血气分析：pH值 7.297，pCO238.9 mmHg，ABE-7.1 mmol/L；肝功、血常规正常；IgA、IgG、IgM、IgG4n、补体C3、C4正常。RF：73.0 IU/mL。抗核抗体系列：抗核抗体(ANA)(+)≥1∶640，抗SS-A52抗体(+)4.1 IU/mL，抗SS-A60抗体(+)>8.0 IU/mL，抗SSB抗体(+)7.7 IU/mL。CRP 7.94 mg/L、ESR 26 mm/h；TSPOT、PPD试验未见异常。肺部CT：左肺下叶磨玻璃结节，随诊复查。右肺中叶少许炎症。左侧第4肋骨折不除外。静脉肾盂造影：双肾及左侧输尿管盆段多发结石。双肾积水，右侧输尿管明显扩张积水，左侧输尿管略扩张积水，请结合临床。泌尿系CT：左侧输尿管盆段结石，左侧肾盂输尿管轻度积水扩张。右侧肾盂输尿管积水扩张。双肾多发结石；双肾皮质瘢痕，见图1、2。心脏、甲状腺、肝胆脾胰超声未见异常。初步诊断：肾积水伴肾结石；输尿管狭窄；肾小管酸中毒；低钾血症。予患者枸橼酸钾口服补钾，碳酸氢钠碱化尿液，为进一步明确患者反复泌尿系结石、酸中毒以及低钾血症原因，予患者完善风湿免疫相关检查，唾液腺动态显像：双颌下腺、腮腺摄取、排泌功能明显受损，颌下腺为著。双眼泪液分泌试验：右5 mm，左眼1 mm，泪液分泌不足。根据2016年诊断标准，考虑结缔组织病、干燥综合征可能性大，2021年11月9日患者于中国医科大学口腔医学院完善唇腺活检，光镜所见：唇腺小叶轮廓清楚，部分腺泡萎缩，导管增生扩张，其中可见淋巴细胞浸润呈灶状，导管周围明显。病理诊断：支持干燥综合征，见图3、4。继续予患者枸橼酸钾口服补钾、碳酸氢钠片碱化尿液，头孢地尼抗泌尿系感染，予患者硫酸羟氯喹片100 mg,2次/天,口服，调节风湿病情；白芍总苷胶囊0.6 g，2次/天,口服，调节免疫。待泌尿系感染稳定后，可尝试酌情加用小剂量激素口服控制病情。目前患者仍在治疗中，需密切监测离子、血气分析等指标。

图1 泌尿系CT示右侧肾盂输尿管积水扩张,右肾多发结石(红色箭头)

图2 泌尿系CT示左肾多发结石(红色箭头)

图3 唇腺活检大体见米粒状两大块组织(黑色箭头)

图4 病理学检查(HE染色×100)可见淋巴细胞浸润呈灶状，导管周围明显(黑色箭头)

2 讨论

原发性干燥综合征(primary Sjogren syndrome，pSS)是一种由于淋巴细胞浸润外分泌腺而引起的全身性自身免疫性疾病。涎腺和泪腺的浸润导致了与pSS相关的明显的干燥症状(眼睛和口腔干燥)。但pSS患者干燥症状可能是隐匿的，且其肾脏受累表现可能先于干燥症状[1]。本例患者为44岁女性，抗核抗体、抗SS-A52、抗SS-A60、抗SSB抗体阳性，唾液腺动态显像、双眼泪液分泌试验、唇腺活检均为阳性。根据2016年美国学会与欧洲联盟提出的诊断分类标准[2]，该患者pSS诊断明确。但本例患者否认口干眼干、光过敏、反复口腔溃疡、双手越冷变色、关节肿痛及晨僵等表现。该患者以腰部钝痛为主要表现、入院检查提示肾脏及尿路多发结石，且既往反复泌尿系结石病史，多次行激光碎石治疗；以上几个不典型因素是该病例诊断和预后判断的难点。

远端型肾小管性酸中毒(distal renal tubular acidosis, dRTA)是种以尿酸和集合管排酸为主要缺陷的肾小管疾病，常伴有高氯代谢性酸中毒合并肾结石[3]。本例患者的血气分析提示代谢性酸中毒，尿pH值>5.5，电解质分析提示低钾高氯，腹部CT提示双肾多发结石，并且从腹部CT上可以测出结石的CT值与骨骼的CT值相似，考虑其双肾的多发结石是含钙结石可能性大，dRTA的诊断是明确的。结合该患者最终诊断为pSS，考虑其dRTA的发生与pSS有关，肾脏及尿路多发结石的发生与dRTA所致的高钙尿和低柠檬酸尿有关。

pSS患者中，15%产生腺外表现，影响到许多器官，如肺、皮肤、关节、神经系统、血液系统和肾脏等[4-5]。pSS常见的肾脏损害包括肾小管间质肾炎、dRTA、近端小管功能障碍(Fanconi综合征)或肾源性尿崩症等。肾小球受累也有报道，包括膜增生性肾小球肾炎和多克隆B细胞激活引起的冷球蛋白血症[3]。

在治疗上，肾脏及尿路反复多发结石的原因是pSS，所以对pSS的治疗才是根本治疗。对于存在腺外受累的患者可使用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗。不同的腺外损害又因其病变部位、病理改变、累及范围及对药物治疗反应的不同而疗效不一，因此，在阶段治疗后应根据ESSPRI和ESSDAI进行评估以利长远治疗[6]。本例患者予硫酸羟氯喹片、白芍总苷胶囊治疗pSS,枸橼酸钾对症补钾，出院后定期电话随访，患者病情平稳，肾脏及尿路结石无明显进展。

通过本病例，提示在以后临床工作中，遇到肾脏及尿路反复多发结石的患者，应考虑pSS的可能，行风湿免疫相关抗体检查，以免造成漏诊、延误治疗等不良后果。