厄贝沙坦联合卡维地洛治疗慢性心衰的疗效观察

陈伟泉

慢性心衰是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，最终导致患者的运动耐受性减低。随着人群寿命的延长，慢性心衰患者在不断增多，慢性心衰已严重危害人类健康。慢性心衰的重要机制是心室重构，其病理生理基础是交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)的过度激活。血管紧张素II(ATII)受体拮抗剂厄贝沙坦能够抑制RAS系统逆转心室重构;卡维地洛是一种新的非选择性的肾上腺素受体阻滞剂，兼有α受体和β受体的双重阻滞作用，具有良好的无内在拟交感活性，极强的抗氧化损伤作用及其他多种功能［1］，厄贝沙坦与卡维地洛联合应用能同时阻断交感神经与RAS系统的过度激活，因此我们推测厄贝沙坦与卡维地洛联合应用更能改善患者的心功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据Framingham标准，心功能按NYHA标准分级，将2010年7月至2012年7月在我院心内科已确诊慢性心衰的住院患者和门诊患者90例，随机分成厄贝沙坦+卡维地洛组(实验组，45例)、卡托普利+倍他乐克组(对照组，45例)。所有病例均排除急性心肌梗死、严重低血压;严重肝、肾、脑及造血系统等功能不全者;二组患者在年龄、性别、病因、血压、心率、实验前用药等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具体见表1。

1.2 方法 二组都根据病因及合并症接受常规利尿剂等治疗，在病情稳定的基础上，实验组接受厄贝沙坦、卡维地洛治疗;对照组接受卡托普利、倍他乐克治疗。厄贝沙坦150 mg1次/d，卡托普利12.5 mg2次/d，倍他乐克25 mg，2次/d。卡维地洛治疗从小剂量开始缓慢加重，起始剂量为2.5 mg，1次/d，逐渐增加剂量;目标剂量为:静息心率将至50～60次/min。

1.3 观察指标 两组在治疗3个月后，通过彩色多普勒超声心动图来评价其心功能情况，检测指标包括左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)，血清BNP，6 min步行实验。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，变量结果用均数±标准差表示，单因素分析主要运用的统计学方法包括:独立样本的t检验(符合正态分布的连续性变量);χ2检验(两样本间率的比较)。P＜0.05为差别有统计学差异，P＜0.01为差别有统计学显著性差异。

2 结果

二组患者开始治疗前各项心脏心功能超声指标、血清BNP及6 min步行实验结果均无明显差异，具体见表2。

经过3个月的治疗后二组患者各项心脏心功能超声指标包括LVEDD、LVESD、LVEF及6 min步行实验结果均能得到不同程度改善，血清BNP也有不同程度下降;然而，这种改变在实验组即厄贝沙坦+卡维地洛组更为明显［(52.8±3.4)vs(57.4±3.7)，P=0.034;(41.3±2.7)vs(46.6 ±3.9)，P=0.021;(42.3±3.4)vs(30.6±3.8)，P=0.014;(463.8±56.34)vs(508.3±52.74)，P=0.017，特别是患者 6 min步行实验结果(491.5±6.2)vs(415.4±5.5)，P=0.008］，具体见表3。

表1 二组患者一般临床资料比较()

表1 二组患者一般临床资料比较()

组别(n) 年龄 男性 收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg) 心率(次/min) 高血压病(n) 糖尿病(n)19±14.96 15 8对照组(45) 61.60±13.35 25 124.90±20.33 73.77±13.09 79.62±19.95 16 6 P值 0.423 0.511 0.136 0.486 0.211 0.090 0.463组别(n) 冠心病 心肌病 瓣膜病 其他 ACEI/ARB βB 洋地黄 利尿剂 硝酸酯类实验组(45) 18 6 11 10 22 24 11 17 9对照组(45) 16 4 12 13 23 24 10 18 10 P值 0.188 0.328 0.588 0.098 0.157 0.884 0.543 0.62实验组(45) 60.68±15.15 26 125.90±23.16 73.53±13.89 78.5 0.431

表2 二组治疗前左心室功能指标及6 min步行实验结果的比较()

表2 二组治疗前左心室功能指标及6 min步行实验结果的比较()

组别 例数 LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)6 min步行实验结果(米)实验组 45 67.3±3.0 50.7±3.9 29.7±4.0 758.5±79.26 297.7±6.0对照组 45 67.0±2.9 50.7±4.5 30.6±3.8 765.5±64.87 301.1±5.4 P值0.373 0.591 0.198 0.751 0.886

表3 二组治疗后左心室功能指标及6 min步行实验结果的比较()

表3 二组治疗后左心室功能指标及6 min步行实验结果的比较()

注:*P＜0.05;#P＜0.01

组别 例数 LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)6 min步行实验结果(米)实验组 45 52.8±3.4 41.3±2.7 42.3±3.4 463.8±56.34 491.5±6.2对照组 45 57.4±3.7 46.6±3.9 36.0±3.0 508.3±52.74 415.4±5.5 P值 0.034* 0.021* 0.014* 0.017* 0.008#

3 讨论

慢性心衰是一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和(或)射血功能的结果，其中一系列神经激素系统的激活使心脏出现一系列病理生理改变。RAS与交感神经的过度激活是心力衰竭的重要病理生理基础。心力衰竭时组织低灌注和肾小球旁器β1交感受体的激动使交感神经和RAS过度激活以代偿增加心输出量，然而RAS与交感神经被过度激活后，ATII及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列改变，其中 ATII通过各种途径使心肌新的收缩蛋白合成增加，细胞外醛固酮刺激成纤维细胞转变为胶原纤维，胶原纤维的增多，促使心肌间质纤维化，心肌的损伤和负荷的增加使心肌重构，最终导致并加重心力衰竭。ATII受体阻断剂(ARB)能够有效的干扰RAS系统而发挥作用。ARB能同时阻断经血管紧张素转化酶(ACE)和非ACE途径产生的ATII和ATI受体结合，使血管紧张素不能发挥其生物学效能，可有效地防治心室重构。

厄贝沙坦是ARB其中的一类代表药，对于厄贝沙坦与慢性心衰的临床研究并不多，最近一项随机双盲的多中心临床试验发现厄贝沙坦能改善慢性心衰患者的预后及增加胰岛素的敏感性，另一项研究发现与收缩性心衰比较，厄贝沙坦更能改善射血分数正常性心衰患者的预后［1］，这二项研究均显示厄贝沙坦能改善慢性心衰患者心室结构及使患者血清BNP不同程度下降。卡维地洛与慢性心衰中的研究比较充分，多个多中心随机双盲临床试验均显示与单纯β受体阻滞剂比较卡维地洛更能明显改善患者生活质量及降低患者死亡率［2-5］，然而目前仍缺乏厄贝沙坦与卡维地洛联用治疗慢性心衰的有关数据，基于上述相关研究结果，我们推测厄贝沙坦与卡维地洛联用能最大程度改善慢性心衰患者的心功能及生活质量。

在本研究中，尽管二组患者治疗后心室结构、左室射血分数均能得到不同程度改善，且血清BNP也有不同程度下降，但这种改变在厄贝沙坦与卡维地洛联用组中更为明显，这些结果提示厄贝沙坦联合卡维地洛更能改善慢性心衰患者心功能及心室重构，其可能机制我们推测这可能与厄贝沙坦具有良好降压作用及长效平稳的作用优势，保证了该药的良好靶器官保护作用;另外，由于卡维地洛为非选择性α受体和β受体阻滞剂，与单纯β受体阻滞剂比较该药能同时降低外周血管阻力，能降低心脏的后负荷及增加了外周组织灌注;二药联用有更佳协同作用，但仍需更多基础及临床试验支持。

很多大型的多中心临床试验结果显示ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用能改善慢性心衰患者预后及降低患者死亡率，其机制是阻断RAS与交感神经的过度激活，因此指南也把ACEI/ARB与β受体阻滞剂作为治疗慢性心衰的一类适应证，我们根据指南的指导意见使用厄贝沙坦与卡维地洛联合应用治疗慢性心衰，结果发现这种组合能有效提高患者的心功能，提高患者的运动耐受性，改善生活质量，值得在临床推广。

［1］Carson P，Massie BM，McKelvie R，et al.The irbesartan in heart failure with preserved systolic function(I-PRESERVE)trial:rationale and design.J Card Fail，2005，11(8):576-85.

［2］Huang M，Zhang X，Chen S，et al.The Effect of Carvedilol Treatment on Chronic Heart Failure in Pediatric Patients With Dilated Cardiomyopathy:A Prospective，Randomized-Controlled Study.Pediatr Cardiol，2012，30. ［Epub ahead of print］.

［3］Petersen M，Andersen JT，Jimenez-Solem E，et al.Effect of specific ADRB1/ADRB2/AGT genotype combinations on the association between survival and carvedilol treatment in chronic heart failure:a substudy of the ECHOS trial.Pharmacogenet Genomics，2012，22(10):709-15.

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