应用HBIG 阻断新生儿HBV 宫内感染的研究

周影，赵勇，包淑平，齐玉玲

(1.辽宁医学院附属第一医院传染科;2.辽宁医学院生化教研室;3.辽宁医学院附属第一医院妇产科，辽宁 锦州 121000)

目前新生儿联合免疫阻断乙肝母婴传播15%～20%免疫失败，主要原因为宫内感染［1］。阻断宫内感染是控制乙肝母婴传播重要措施。慢性HBV 感染者因病毒载量不同，宫内感染机率不同［2］。本课题选择高HBV 载量妊娠母亲为研究对象，妊娠末期应用HBIG，观察婴儿宫内感染及免疫阻断情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009 年1 月至2012 年5 月选择高HBV 载量妊娠妇女139 例。年龄22～31 岁。我院初诊妊娠小于28 周;HBsAg、HBeAg 和 (或)抗HBe 和抗HBc 阳性、HBV－DNA 定量≥1.0 ×107拷贝/mL，肝功正常;无产前并发症及其它内科系统疾病，未使用其它抗病毒及激素类药物;超声显示胎儿未发现异常;孕28 周复查上述指标均符合者。知情同意，随机分观察组79 例与对照组60 例，两组孕妇年龄、民族、职业分布、孕产次、分娩时胎龄和分娩方式差异均无显著性(P ＞0.05)。

1.2 评价方法

观察组于妊娠28、32、36 w 肌肉注射HBIG200U，对照组妊娠期未予特殊处理。二组新生儿出生后6 h 内肌肉注射HBIg100U，0、1、6 月分别皮下注射重组酵母乙肝疫苗10 μg 全程免疫。二组新生儿出生后6 h 内免疫接种前及12 个月龄外周静脉采血，检测HBV 血清学标志(HBV－M)、HBV－DNA 及肝功。

1.3 试剂和检测方法

HBV－M 检测采用雅陪ARCHITECT I2000 化学发光仪及试剂。HBVDNA 检测应用ABI 7500 fast实时定量PCR 仪及试剂，HBVDNA ＞1.0 ×103拷贝/mL 为阳性。肝功检测采用瑞士罗氏全自动生化仪与试剂。

1.4 评价标准

HBV 感染:HBsAg、HBeAg 和(或)抗HBe和抗HBc 阳性;HBsAb 阴性;和 (或)HBV－DNA 定量≥1.0 ×103拷贝/mL。

HBV 高病毒载量:HBV－ DNA 定量≥1.0 ×107拷贝/mL。

HBV 宫内感染:新生儿出生24 h 内，主动和被动免疫前，外周静脉血HBsAg 阳性和/或HBVDNA 定量≥1.0 ×103拷贝/mL。

HBV 慢性感染:新生儿12 月龄静脉血HBV感染仍持续阳性。

HBV 阻断成功:新生儿持续至12 月龄HBV感染标志阴性。

HBV 免疫成功:新生儿持续至12 月龄HBV感染标志阴性，HBsAb 阳性。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0 统计软件，率比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 新生儿HBV 自然宫内感染情况

对照组宫内感染新生儿为HBV 自然宫内感染发生者，60 例中发生宫内感染新生儿19 例，新生儿宫内HBV 感染率为31.7% (19/60)。

2.2 二组新生儿HBV 宫内感染情况

观察组79 例中发生HBV 宫内感染的新生儿8例，其中HBsAg 阳性2 例，HBVDNA 阳性4 例，HBVDNA、HBsAg 均阳性2 例。对照组60 例中发生HBV 宫内感染新生儿19 例，其中HBsAg 阳性6例，HBVDNA 阳性9 例，HBVDNA、HBsAg 均阳性4 例。二组新生儿宫内HBV 感染率分别为10.1% (8/79)和31.7% (19/60)，两组差异有统计学意义(P ＜0.05) (表1)。说明高HBV 载量孕妇孕末期应用HBIG 能降低新生儿HBV 宫内感染率。

表1 139例新生儿HBV 宫内感染情况(阳性，n)

2.3 新生儿慢性HBV 感染情况

新生儿持续至12 月龄，观察组79 例中HBV感染7 例，感染率为8.9% (7/79)，对照组60 例中HBV 感染14 例，感染率为23.3% (14/60)。观察组HBV 感染率低于对照组，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。说明高HBV 载量孕妇孕末期应用HBIG 能降低新生儿慢性HBV 感染率。

2.4 HBV 母婴传播阻断情况

新生儿持续至12 月龄，观察组79 例中阻断成功72 例，阻断率为91.1% (72/79)，对照组60例中阻断成功46 例，阻断率为76.7% (46/60)。观察组HBV 阻断率高于对照组，两组差异有统计学意义(P ＜0.05) (表2)。说明高HBV 载量孕妇孕末期应用HBIG 能提高新生儿出生后1 年HBV母婴传播阻断率。

2.5 新生儿免疫成功情况

新生儿持续至12 月龄，观察组79 例中免疫成功61 例，免疫成功率为77.2% (61/79)，对照组60 例中免疫成功40 例，免疫成功率为66.7%(40/60)。观察组免疫成功率高于对照组，但两组差异无统计学意义(P ＞0.05) (表2)。说明高HBV 载量孕妇孕末期应用HBIG 对提高新生儿出生后1 年免疫成功率效果不明显。

表2 139例新生儿12 个月龄HBV 阻断及免疫情况(例)

3 讨 论

HBV 宫内感染的机制目前主要有胎盘感染、胎盘渗漏、外周血单核细胞(PBMC)感染、父系传播等学说［3－4］。胎盘感染是HBV 宫内感染的主要原因，目前较多报道HBV 经胎盘侵入胎儿的主要途径是血和(或)细胞传递方式［5－6］。经血传播是指一些因素造成胎盘微血管损伤，如先兆早产，高HBV 含量母血直接进入胎儿的血液循环。细胞传递方式传播是指母血HBV 经蜕膜毛细血管内皮细胞和蜕膜细胞和(或)绒毛间隙直接感染绒毛滋养层细胞，然后进一步感染绒毛间质细胞，最终感染绒毛毛细血管内皮细胞而造成胎儿宫内感染。HBVDNA 水平亦是宫内感染重要因素［7］。目前多认为宫内感染是母体、病毒多方面综合作用结果［8］。

HBV 宫内感染主要发生于孕晚期，此期滋养层逐渐变薄形成绒毛—血管膜，使HBV 更易突破较薄的胎盘屏障［9］。因此目前产前阻断多选择孕晚期。我们选择孕28 周起孕妇肌注HBIG。

宫内感染诊断，目前尚无统一标准。多应用有学者提出的“新生儿出生后24 h 内免疫接种前外周血HBsAg 阳性或(和)HBVDNA 阳性”作为宫内感染的诊断标准［10］。本研究仍采用此诊断标准，以利于对比。结果显示，高HBV 载量孕妇新生儿自然宫内感染率(31.7%)高于HBsAg 阳性孕妇宫内感染率(9.6%)［11］。说明HBV 宫内感染与母亲的高病毒载量呈正相关［12］。

阻断HBV 宫内感染已成为提高HBV 母婴传播阻断的重要研究课题。很多学者已开展应用HBIG阻断HBV 宫内感染，相关报道较多［13－15］，但尚未达成共识。以往研究选择病例多忽略了病毒载量因素，降低了数据的可比性。本课题研究改进这一问题，选择高乙肝病毒载量妊娠母亲作为研究对象。本研究结果显示，高HBV 载量孕妇孕末期3 个月注射HBIG，新生儿HBV 宫内感染率观察组(10.1%)明显低于对照组(31.7%);HBV 慢性感染率观察组 (8.9%)也明显低于对照组(23.3%);HBV 母婴传播阻断率观察组(91.1%)明显高于对照组(76.7%)。表明高HBV 载量孕妇孕末期应用HBIG 可降低新生儿HBV 宫内感染率及慢性感染率，提高HBV 母婴传播阻断率。新生儿12 月龄免疫成功率观察组(77.2%)高于对照组(66.7%)，但两组差异无统计学意义(P ＞0.05)，表明对提高新生儿免疫成功率无效。

HBIG 能清除HBV、降低母血病毒载量，从而降低HBV 穿越胎盘造成宫内感染的可能性［16］;妊娠20 周后亦可通过胎盘进入胎儿体内，使其获得被动免疫保护［17］;HBIG 与HBV 形成免疫复合物，通过胎盘进入胎儿体内，成为新抗原，打破新生儿HBV 免疫耐受，刺激机体产生抗体［18］。

综上所述，高HBV 载量孕妇孕末期应用HBIG对于阻断新生儿HBV 宫内感染、降低HBV 慢性感染率及提高HBV 母婴传播阻断率是有效的。对于高HBV 载量孕妇不但注意母婴传播阻断，还应注意新生儿免疫成功情况。因新生儿免疫还受新生儿自身体质影响，应及时检测，必要时及时复种。

［1］朱启镕.第二届阻断HBV 母婴传播和乙型肝炎疫苗与临床应用学术会议纪要［J］.中华传染病杂志，2002，20(4):259－260.

［2］于永敏，李峰，丁金萍.应用乙肝免疫球蛋白阻断乙肝母婴传播295 例结果分析［J］.中国实用医药，2010，5(28):128－129.

［3］王素萍，李铁钢，魏俊妮.乙型肝炎病毒宫内感染相关因素的研究［J］.中华妇产科杂志，2005，40:670－673.

［4］王珊珊，李文玲.父婴传播的乙型肝炎病毒S 基因进化树分析［J］.中华医学杂志，2003，83 (6):451－454.

［5］闫永平，徐德忠，王福生，等.乙型肝炎病毒宫内感染的机制［J］.第四军医大学学报，2001，22:548－550.

［6］徐文，胡颖.HBV 宫内感染的机制及基因的影响［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2007，16:301－302.

［7］尹玉竹，谌小卫，李小毛.HBV 宫内感染的危险因素及与HBVDNA 的关系［J］.南方医科大学学报，2006，10:1452－1453.

［8］Komatsu H，Inui A，Sogo T，et al.Cellular immunity in children with successful immunoprophylactic treatment for mother－to－child transmission of hepatitis B virus ［J］.BMC Infect Dis，2010，10:103.

［9］闫永平，徐德忠，王文亮，等.胎盘乙型肝炎病毒感染与宫内传播的关系［J］.中华妇产科杂志，1999，34 (7):392－395.

［10］潘文涛，谌小卫，尹玉竹，等.影响HBV 宫内感染的相关临床因素的探讨［J］.中国优生与遗传杂志，2008，16(12):63－66.

［11］尹玉竹，李小毛，谌小卫，等.乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究［J］.中国优生与遗传杂志，2006，14 (8):48－88.

［12］李小毛，施敏凤，杨越波，等.孕妇注射乙肝免疫球蛋白阻断HBV 宫内传播的研究［J］.中国优生与遗传杂志，2002，10 (1):63－67.

［13］黄东，许园园.孕期应用乙肝免疫球蛋白阻断乙肝母婴垂直传播的临床观察［J］.中国保健营养，2010，19 (8):40－43.

［14］杨晓清，杨志兰，王德莉，等.不同方法注射乙肝免疫球蛋白阻断HBV 母婴垂直传播的研究［J］.现代预防医学，2010，37 (15):2825－2827.

［15］Yuan J，Lin J，Xu A，et al.Antepartum immunoprophylaxis of three doses of hepatitis B immunoglobulin is not effective:a single－centrerandomized study ［J］.Journal of Viral Hepatitis，2006，13:597－604.

［16］刘海英，马玉燕，崔保霞，等.孕妇乙肝免疫球蛋白被动免疫阻断HBV 母婴垂直传播作用机理的研究［J］.现代妇产科进展，2002，11 (2):128－130.

［17］王福彦，林平，张慧珠.预防乙型肝炎病毒母婴传播的随机对照研究［J］.中华儿科杂志，2008，46 (1):61－63.

［18］池美珠，王玉燕，帅茨霞.产前注射乙型肝炎免疫球蛋白预防乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究［J］.中国当代儿科杂志，2002，4 (2):127－128.