磁共振引导下聚焦超声刀治疗子宫肌瘤一年随访评价

梁松年，苏洪英，赵杨，孙文阁，吴文颖，卢涛，牛蒙，徐克

子宫肌瘤是女性最常见的妇科良性肿瘤之一，育龄期妇女罹患率达25%～44%［1］。临床上常见有下腹疼痛、月经过多、盆腔压迫感、甚至不孕等多种症状［2］，严重影响了患者的生活质量。

MRI引导下的聚焦超声刀（magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery，MRgFUS）是新近出现治疗症状性子宫肌瘤的一项无创技术。它利用超声波可以穿透软组织并能聚焦的物理特性，将体外电声换能器产生的超声波聚焦于肌瘤内，通过高温效应、空化效应和机械效应，使肌瘤组织变性、坏死［3］，并通过磁共振实时监测治疗的范围、肌瘤的位置及靶组织内的温度变化，以获得精确的肌瘤组织破坏范围和程度［4］。近年来，已在国外较广泛的应用于子宫肌瘤等疾病的治疗，并获得了良好的结果。现将本中心21例MRgFUS治疗子宫肌瘤患者的1年期临床研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2010年6月至2011年3月，64例症状性子宫肌瘤患者接受了MRgFUS筛选，所有患者术前均需签署知情同意书，进行MR T2W平扫及T1W和增强以明确肌瘤大小、数量、位置、性质变化等信息，填写子宫肌瘤症状-生活质量问卷（uterine fibroid symptoms quality of life questionnaire，UFS-QOL），统计症状严重度评分（symptoms severity score，SSS）［5］，并由妇科检查MRI影像及实验室检查明确诊断。21例患者筛选合格并接受治疗，患者年龄36～47岁，平均42岁；其中单纯月经血量异常者6例，盆腔压迫症状者3例，合并上述两种症状者12例；目标肌瘤在MR T2W图像低信号者19例，混杂信号者2例。SSS 9.38～40.63，平均28.87±10.74；目标肌瘤体积17.53～438.48 cm3，平均（103.02±86.75）cm3。

纳入标准：①有症状性子宫肌瘤的绝经前或围绝经期妇女；②子宫肌瘤在平扫MRI中清晰可见；③子宫肌瘤位于治疗系统可覆盖到的范围；④肌瘤直径3～12 cm；⑤治疗路径无其他重要器官；⑥治疗过程中能与医师进行语言交流。

排除条件：①MR检查相关禁忌证；②妊娠或有强烈妊娠愿望的女性；③带蒂肌瘤；④子宫肌瘤之外的其他严重盆腔疾病；⑤广泛的腹部瘢痕，不能通过改变超声波方向避免；⑥T2W MRI影像高信号者。

UFS-QOL是用来评价子宫肌瘤患者经量增多及肌瘤占位效应等相关临床症状严重程度的问卷，每问题答案从无到严重分为5级选项。SSS是根据UFS-QOL内容转换成0～100分的量表形式，以便前后对照，症状越重，分数越高。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法①患者下腹部备皮，留置导尿管并建立静脉通路后，俯卧于MRgFUS治疗床，保持身体位置制动；②治疗前MR T2WI扫描用于对目标病灶再次进行定位和测量，并评估盆腔内结构，保证治疗路径上无气泡、肠管、骨等障碍；③标记治疗区域及周围重要组织器官并建立治疗计划，最大治疗深度为12 cm；④给予少量镇静剂和（或）止痛药物，按照治疗计划，逐点进行聚焦超声治疗：焦点长度20～45 mm，直径4.5～5.5 mm，能量1 500～4 500 J，频率0.9～1.2 MHz，治疗持续20～35 s，然后需1～2 min设备冷却。过程中可依据实时MR影像及温度图评价并调整每点聚焦超声治疗频率、能量、焦域及位置，以靶组织温度达60～85℃为宜，同时保证焦点位于靶肌瘤内，直至完成全部目标区域的治疗（图1）。如患者身体出现较大移动，需要重新制定治疗计划；⑤治疗后即刻行增强MR T1WI扫描，评价目标肌瘤组织血供阻断情况及周围组织有无损伤。

1.2.2 观察指标术后即刻MR影像上靶肌瘤无灌注体积（nonperfused volume，NPV）；术前及术后1年的SSS；术前及术后1年MRI靶肌瘤体积大小。

1.2.3 随访术后1年随访，填写UFS-QOL并记录相关不良事件发生情况，统计SSS，评价症状改善程度。复查盆腔MRI，评价肌瘤体积前后变化。随访期内，如患者选择其他治疗方式（外科切除、药物治疗、子宫动脉栓塞术等）则认定退出随访。

1.3 统计学方法

统计学计量数据用均数±标准差表示，手术前后数据经方差齐性检验后，用t检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

对21例患者的23个子宫肌瘤成功进行了MRgFUS治疗。治疗的子宫肌瘤中，黏膜下型3例，肌壁间型14例，浆膜下型6例。平均每例耗时3 h 50 min。治疗后即刻增强MRI显示的肌瘤内无灌注区域体积（NPV）占肌瘤体积百分比平均为63.33%±17.67%（25%～99%），其中3例患者NPV比率小于50%。

本组患者均为门诊患者，治疗结束后无需住院观察及其他特殊治疗，经过短暂的观察期无明显不适后均离院回家，第2天便可进行日常活动。

2.2 并发症

术中12例患者出现轻到中度的腹部疼痛，并发症出现可能与患者移动或超声能量过高有关，其中10例患者单点治疗终止后即有缓解，保证制动并降低再次聚焦超声能量，疼痛减轻或消失。另2例患者腹痛持续至术后，均在3 d内缓解，未特殊处理。7例患者出现治疗区域皮肤一过性灼热感，与皮肤-胶垫耦合不佳及能量过高有关。4例患者因肌瘤靠近骶尾椎，术中出现腰腿麻木和（或）疼痛感，旋转声束角度并降低能量后缓解。上述症状均与治疗相关（表1），属于手术预期不良事件［6］。无严重并发症发生。

表1 患者治疗中并发症及处理

2.3 随访结果

1例患者术后NPV仅30%，月经量多症状无明显缓解，于术后8个月选择了子宫肌瘤切除术，1例患者术后10个月因下肢骨折植入钢板卧床无法接受随访，另有2例患者失访，共有17例患者接受了术后1年的随访。

MRI显示靶肌瘤体积与术前相比均有不同程度缩小（图2，3），平均缩小49.60%±14.72%（t=4.18，P＜0.05）。平均SSS降至8.27±6.06（降低68.79%），与术前相比差异有统计学意义（t=7.56，P＜0.05）。1例患者术后NPV为62%，1年后肌瘤缩小57.35%，但SSS由12.5升至18.75。其余患者SSS与术前相比均有不同程度下降，6例患者肌瘤相关症状及不适感完全消失（SSS评分为0）。

本组2例T2W MRI影像肌瘤为混杂信号的患者，1例即为上述随访SSS升高的患者，月经量多，症状没有缓解，未选择其他治疗方法；1例术后NPV 25%，因骨折退出随访。

尽管没有再生育计划，2例患者分别于术后3个月及5个月妊娠，并在患者要求下早期终止妊娠。随访期内，16例患者症状有不同程度改善，1例患者选择外科手术等其他治疗方法。

3 讨论

症状性子宫肌瘤传统的外科手术治疗创伤大，风险高，恢复时间长［6］。有研究表明，肌瘤体积的缩小即可减轻甚至消除肌瘤相关症状［7-8］。上世纪90年代，B超引导下的超声聚焦刀作为一种无创手段治疗子宫肌瘤已在我国开展，取得了一定的成果［6］。在此基础上，出现了MRgFUS，聚焦超声与MRI结合，可在术前通过MRI三维图像制订精确的治疗计划，术中通过实时MRI图像和温度反馈调整声束方向以避开周围正常组织器官并调整能量参数，术后进行增强扫描明确治疗范围、周围组织结构及肌瘤坏死情况。近年来，国外已有多中心开展治疗子宫肌瘤，报道了其良好的临床疗效、安全性及发展前景［9-10］。

MRgFUS治疗子宫肌瘤无需强效麻醉，患者仅接受少量镇静和（或）止痛处理，意识清楚，可随时与术者沟通，且患者、医师及MRI设备旁均配有停止按钮，一旦超声治疗过程中患者出现自主不适或医师结合MRI影像及温度图发现患者移动、参数偏差等情况，便可及时按下按钮中止治疗，然后修正患者移位和（或）调整声处理参数。本组21例患者均顺利完成治疗，仅2例术后出现持续下腹部中度疼痛，结合术后MRI检查，周围组织无明确损伤，考虑疼痛与治疗后肌瘤周围组织水肿相关。没有皮肤热伤、肠管及骨骼、神经损伤等国外早期报道的严重并发症［11］，证实了该技术具有较高的安全性。

已有研究表明MR T2WI影像上肌瘤信号对治疗结果有很大影响［12］。均匀低信号的肌瘤容易吸收能量并达到预定温度，治疗结果最佳；高信号肌瘤代表肌瘤变性，内含较多的血管将带走过多能量，使靶组织内部很难达到坏死所需温度，治疗效果最差；混杂信号肌瘤，介于两者之间，因能量分配不均，坏死往往呈分隔状，并与信号混杂程度相关。本研究入组时已将T2WI MRI上肌瘤高信号的患者排除，有2例混杂信号肌瘤患者入选。其中1例术中靶组织内温度很难达到60℃，术后坏死区呈典型分隔状，NPV仅25%，因下肢骨折退出12个月随访；另1例患者NPV达到62%，术后1年随访MRI显示肌瘤体积明显缩小，但经量增多症状并没有缓解，可能与肌瘤位置紧邻内膜或患者主观因素相关，也提示了MRgFUS治疗该类型肌瘤存在的不确定性，需谨慎对待。

Stewart等［13］报道在MRgFUS治疗子宫肌瘤术后6个月随访中，70.6%患者SSS有10分以上的改善。Fukunishi等［14］一组20例的研究中，3个月SSS平均下降25.9分，6个月平均下降21.7分。本组病例术后1年下降20.60分（71.35%）。其中16例得到症状改善，13例SSS降低10分以上，6例SSS降为“0”分，达到临床症状完全缓解，症状性子宫肌瘤转变为无症状肌瘤，获得了与国外先前报道相近的临床结果。

Mikami等［1］研究表明NPV超过50%通常会取得较好的肌瘤缩小效果。Morita等［15］报道MRgFUS治疗子宫肌瘤中术后NPV比率平均60%，6个月后肌瘤体积平均缩小33.3%。本组病例术后平均NPV比率为63.33%，其中18例NPV达到50%以上。17例1年随访的患者，MRI证实肌瘤体积均有不同程度缩小，平均缩小达49.60%。3例患者NPV比率小于50%，1例即为上述MRI混杂信号肌瘤患者因骨折退出，1例患者尽管肌瘤在MR T2WI影像上呈均匀低信号，但因治疗路径上存在瘢痕贴（遮盖妊娠瘢痕）及其他小肌瘤阻挡，靶组织热量吸收不佳，温度达不到预期要求，NPV仅30%，8个月后行子宫肌瘤切除术。另1例NPV比率46%，1年后肌瘤缩小36.39%，低于该组平均值。

目前，MRgFUS治疗子宫肌瘤需要占用场强1.5 T以上的MRI设备，在一定程度上限制了该技术在临床中的普遍开展。本组治疗平均每例需时3 h 50 min，与国外先前报道的3～4 h相似［16］。随着操作熟练度的增加，通过缩短患者准备时间及充分利用超声治疗设备冷却间歇时间，平均治疗时间有进一步缩短的空间。

MRgFUS治疗子宫肌瘤受到肌瘤位置、大小及性质等条件限制，患者的筛选成功率常低于50%，但术中无需强效麻醉，无射线照射，术后仅需短暂留观即可回家，使子宫肌瘤患者在门诊治疗成为可能［14-17］。同传统疗法相比，具有更高的安全性、更少的并发症及更小的创伤，近期疗效确切，远期结果值得期待。

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