老年人上消化道出血临床特征及病因分析

吴 燕，厉英超，白鸿远，郑晓燕，宁菲菲，曲胜阳，唐荣华

西安交通大学医学院第一附属医院1.07级侯宗濂医学实验班;2.消化内科;3.心内科，陕西 西安 710061

上消化道出血是指Treitz 韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血，包括空肠吻合术后的空肠上段病变出血［1］。由于生理功能、病理生理的改变，老年人上消化道出血与中青年之间存在一定的差异［2-3］。老年人的健康问题一直是社会关注的重点，我国《2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)》显示60岁以上人口比例已占到13.26%。为探讨老年人上消化道出血的临床症状、失血严重程度、并存疾病、病因及预后的特点，本文对上消化道出血的患者进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院消化科2010年10月－2012年10月收治的246例上消化道出血患者的临床资料，分为老年组(年龄≥60岁)与非老年组(18～59岁)。其中 老年组87例，男60例(69.0%)，女27例(31.0%)，年龄60～84岁，平均年龄(70.00±1.39)岁;非老年组159例，男122例(76.7%)，女37例(23.3%)，年龄18～59岁，平均年龄(43.43±1.75)岁。

1.2 方法 入选标准:本次入院有呕血或黑便症状;经我院胃镜检查明确有引起上消化道出血的病变;活检病理诊断明确。回顾性分析两组的临床症状、失血严重程度、并存疾病、病因及预后的特点与差异。

1.3 统计学方法 利用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状 老年组与非老年组均有呕血或黑便症状。只发生呕血或黑便，或者同时发生呕血及黑便的病例数在各组中分布如表1 所示，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 上消化道出血临床症状［例数(%)］Tab 1 Clinical features of UGIB［n(%)］

2.2 失血严重程度 失血程度与病情的严重程度成正相关，临床上根据综合指标判断失血情况，如血容量减少所导致的周围循环的改变(伴随症状、血压、脉搏、实验室检查)，休克指数是判断失血量的重要指标［4］。如表2 所示，老年组收缩压高于非老年组，脉搏与休克指数低于非老年组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。老年组与非老年组血红蛋白浓度分别为(91.44±5.32)g/L、(91.46±4.76)g/L，差异无统计学意义(P＞0.05)，但其绝对值均低于正常血红蛋白浓度下限，故为失血性贫血状态。

表2 失血严重程度比较Tab 2 Comparison of the severity of UGIB

2.3 并存疾病 老年组并存疾病者54例(62.1%)，非老年组27例(17.0%)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。老年组主要的并存疾病依次为高血压、心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病、肺部疾病等。各种疾病在老年组的并存率高于非老年组(P＜0.05)。本次统计中，心血管疾病包括冠心病、扩张型心肌病等，肺部疾病包括COPD、支气管炎、肺炎等，脑血管疾病包括脑梗塞等。此外，老年组有2例患者并存慢性肾脏病，1例并存类风湿性关节炎，非老年组有1例并存慢性肾脏病，1例并存血液系统疾病。

表3 并存疾病比较［例数(%)］Tab 3 Comparison of co-morbidity［n(%)］

2.4 病因 老年组上消化道出血病因排在前五位的依次为消化性溃疡(35.6%)、食管胃底静脉曲张(23.0%)、急性胃黏膜病变(19.5%)、胃癌(14.9%)、食管贲门黏膜撕裂综合征(2.3%)。此外有2例反流性食管炎、1例十二指肠毛细血管扩张症、1例胃底毛细血管扩张症患者。非老年组病因依次为食管胃底静脉曲张(46.5%)、消化性溃疡(32.7%)、急性胃黏膜病变(13.2%)、食管贲门黏膜撕裂综合征(3.8%)、胃癌(3.1%)，此外有1例十二指肠降段间质瘤导致的上消化道出血。本次统计中，两组病因比较，老年组胃癌所占比例高于非老年组(P＜0.01)，但食管胃底静脉曲张低于非老年组(P＜0.01)。消化性溃疡中，非老年组十二指肠溃疡所占比例高于老年组，复合溃疡低于老年组。

表4 老年组和非老年组病因比较［例数(%)］Tab 4 Comparison of etiological factors［n(%)］

2.5 预后评估 Blatchford 评分系统包含了收缩压、血尿素氮、血红蛋白、脉搏、晕厥、黑便、肝脏疾病、心脏衰竭等信息，可用于预测上消化道出血患者的治疗需求、再出血及死亡风险［4-6］。评分≥6为中高危，＜6为低危。老年组73.6%为中高危，非老年组78.6%为中高危，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

上消化道出血常表现为急性大出血，是临床常见的急症。有文献［2］报道老年组出现呕血和黑便、单纯黑便以及出现低血压或休克的比例明显高于非老年组(P＜0.05)。本次统计结果显示呕血、黑便或者同时有呕血黑便临床症状的患者在各组中所占比例无明显差异。

老年组失血严重程度低于非老年组，两组患者血红蛋白浓度均值均处于失血性贫血状态。研究表明随着年龄增长，老年人动脉硬化，顺应性及弹性下降，血液循环外周阻力增加，导致收缩压呈逐渐增长的趋势，但舒张压在50岁之前逐渐增长，之后会呈缓慢下降趋势。因此，收缩压是心血管等疾病更为重要的危险因素，而50岁之后，舒张压的缓慢下降则提示大动脉的硬化［7-8］。休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标。当患者发生上消化道出血时，由于血容量的下降，就会出现周围循环障碍的征象，一般表现为头昏、心悸、乏力、心率加快、血压偏低等，严重者呈休克状态。本次调查研究的入院患者老年组收缩压高于非老年组，脉搏与休克指数低于非老年组。两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，老年组失血的严重程度低于非老年组。老年组与非老年组血红蛋白浓度分别为(91.44±5.32)g/L、(91.46±4.76)g/L，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，但是可以看出其绝对值均处于贫血状态。

在引起上消化道出血的病因之外，老年组并存疾病的概率高于非老年组(P＜0.01)。排在前五位的并存疾病依次为高血压、心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病、肺部疾病。年龄的增长会引起机体各组织、器官、系统生理功能的改变，而且往往是多种疾病的危险因素，因此，这就提出了老年人上消化道出血治疗的难题，即需要兼顾全身疾病，综合治疗。

目前已经有多篇文献报道了各自医院上消化道出血的病因分析［2-3］。本次统计结果显示消化性溃疡(35.6%)仍是老年人上消化道出血的首位病因，老年人由于血管硬化、顺应性及弹性下降，使得血管脆性增加，而消化道黏膜修复功能及机体免疫能力的下降，都是消化性溃疡发生的易感因素。此外老年人并存疾病发生率高，常常需要服用非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物，甚至于一些手术、放化疗等，都可能增加应激性溃疡的发生概率，因此，消化性溃疡仍是导致上消化道出血的首要病因。胃癌在老年组病因中所占的比例高于非老年组，差别具有非常显著的统计学意义(P＜0.01)。恶性肿瘤一直是随着年龄增长带给人类的一大难题，因此一定要关注老年人健康，早发现、早诊断、早治疗，提高老年患者存活率，改善其生活质量。非老年组食管胃底静脉曲张在病因中所占比例高于老年组(P＜0.01)。我国是肝炎大国，肝炎性肝硬化是消化系统的常见病，主要累及20～50岁男性［1］，病变逐渐进展，晚期出现门静脉高压、肝功能衰竭和多种并发症，往往严重影响患者的生存质量，并且死亡率高，通过注射肝炎疫苗等措施防治肝炎是预防本病的关键。此外，酒精性肝硬化也是引起门静脉高压的重要原因，戒酒是预防的关键。

Blatchford 评分系统基于简单的临床病史及实验室检查，预测上消化道出血的治疗需求、再出血及死亡风险［4-6］，结果显示老年组中高危患者占到73.6%，非老年组则占到78.6%，两组差别无统计学意义(P＞0.05)。因此就本院患者临床资料提示，虽然老年组失血严重程度较非老年组低，但并存疾病率高，两组病情都较严重，预后评估不容乐观。

综上所述，入院时老年人呕血或黑便的发生率与非老年人相近，失血严重程度低于非老年人，并存疾病率高于后者。消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征为老年人前五位的出血病因。预后评估较差。

［1］Wang JY.Internal medicine［M］.Peking:People’s Medical Publishing House，2010:520，564.王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:520，564.

［2］Liu Y.Clinical analysis of upper gastrointestinal bleeding of the aged［J］.China Medical Herald，2012，9(12):74-75.刘艺.老年人上消化道出血临床分析［J］.中国医药导报，2012，9(12):74-75.

［3］Han JP，Liu J.Clinical analysis of 464 elderly cases with upper gastrointestinal bleeding［J］.Chin J Clin Gastroenterol，2012，24(2):99-100.韩菊平，刘晋.464例老年上消化道出血的临床分析［J］.临床消化病杂志，2012，24(2):99-100.

［4］Emergency physician branch of the the Chinese Medical Doctor Association.Expert consensus of the emergency diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding［J］.Chin J Crit Care Med，2011，31(1):1-8.中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［J］.中国急救医学，2011，31(1):1-8.

［5］Stanley AJ.Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage［J］.World J Gastroenterol，2012，18(22):2739-2744.

［6］Qian J，Chen Y，Zhong M，et al.Comparative study of rockall and blatchford risk scoring systems in assessment of acute upper gastrointestinal bleeding［J］.Chin J Gastroenterol，2011，16(11):644-648.钱洁，陈怡，仲敏，等.Rockall 与Blatchford 评分系统评估急性上消化道出血的比较研究［J］.胃肠病学，2011，16(11):644-648.

［7］Franklin SS，Gustin W 4th，Wong ND，et a1.Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure.The Framingham Heart Study［J］.Circulation，1997，96(1):308-315.

［8］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et aL.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report［J］.JAMA，2003，289(19):2560-2572.