内镜下黏膜切除术治疗食管平滑肌瘤42例的临床观察

尚保敏，王红建

1.河南省新密市第一人民医院消化内科，郑州 452370;2.郑州大学第一附属医院消化内科

近年来，随着内镜技术发展和内镜下微创外科技术的逐渐开展，内镜下治疗因其操作简单、创伤小、疗效确切等诸多优点已逐渐成为消化道平坦型病变和早期肿瘤重要的治疗手段［1-2］。本研究通过对42例食管平滑肌瘤患者行内镜下黏膜切除术(EMR)的治疗和随访情况进行回顾性分析，旨在评价EMR对食管平滑肌瘤的治疗效果和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月－2011年1月我院消化内镜中心行内镜下治疗且经病理证实的食管平滑肌瘤患者42例，男27例，女15例，年龄21～77岁，平均年龄(49±6)岁。所有患者均无内镜检查及治疗禁忌证，术前签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 研究器材:采用Olympus UM-2000 超声内镜主机、超声微探头、OlympusJF-260 或TJF260 电子胃镜、Olympus XQ240、XQ260 电子胃镜。天医医用生物材料研究有限公司生产的六环连发内窥镜用结扎器。德国爱尔博公司ERBE ICC-200 高频电切装置和APC300 氩离子凝固器、注射针、一次性圈套器、热活检钳等。

1.2.2 超声内镜检查:术前常规禁食水4～6 h 以上，术中患者取左侧卧位，常规胃镜检查确定病变部位后，注入适量脱气水，超声微探头经活检孔道插入至食道病变部位，应用超声微探头对病变处进行超声扫描，了解病变范围、层次、回声特点、与周围脏器及毗邻关系等，并由2 位超声内镜医师对超声结果作出初步诊断。

1.2.3 EMR:术前常规禁食水4～6 h 以上，术中患者取左侧卧位，内镜下应用氩气刀标记病变范围，注射针于黏膜下注射含美兰和肾上腺素的甘油果糖注射液5～10 ml，确定病变黏膜抬举良好后，内镜下应用套扎器将病变部位食管黏膜吸引到透明帽内，用天然橡胶圈结扎透明帽内病变组织后，应用圈套器收紧结扎好的病变组织，高频电切下结扎好病变组织，内镜下应用三抓钳取出病变组织送检病理，应用APC 或电活检钳处理创面出血点。对直径＞20 mm的病变应仔细观察创面确定病变是否完整切除，如有残留再次结扎切除。

1.2.4 术后处理:术后禁食、静脉补液24 h 并监测血压、脉搏和大便情况。密切观察可能出现的早期并发症，如消化道穿孔及出血、感染等。所有患者术后1个月和6个月各复查内镜1次，随访治疗效果。

2 结果

2.1 超声内镜诊断 超声内镜检查可清楚完整的显示食管管壁的层次结构和食管平滑肌瘤的形态学特征、起源、深度及毗邻层次关系。食管黏膜肌层起源的平滑肌瘤超声表现为:起源于食管管壁第二层的低回声隆起性病变，向食管管腔内凸起生长，内部回声均匀，边界清晰(见图1)。

图1 食管平滑肌瘤内镜下EMR 切除术 A:内镜下见食管黏膜下隆起性病变;B:超声所见，食管隆起处呈低回声改变，内部回声均匀，起源于黏膜肌层，黏膜下层及固有肌层完整;C～D:黏膜下注射后，内镜下应用单环套扎器套扎病变后，应用圈套器完整切除并取出病变;E:术后创面规整，无出血;F:术后病理证实符合食管平滑肌瘤Fig 1 EMR on the treatment of esophageal leiomyoma A:protruding lesions of esophagus mucous were observed under endoscope;B:the esophagus mucous protruding lesinos displays uniform hypoechoic and the lesions originated in muscularis mucosa by ultrosound imaging;C～D:after submucosal injection and esophageal protruding lesions loop ligature by using endoscopic ligator，the lesion were resected completely;E:the wound surface was neat and without hemosshage after surgery;F:H＆E staining results indicated that the protruding lesions were typical esohageal leiomyoma

2.2 手术效果 42例患者均通过EMR，完整切除食管平滑肌瘤。4例病变呈长条状生长的食管平滑肌瘤患者，行分区域逐次套扎后再逐段切除瘤体组织，术后观察创面未见瘤体组织残留。7例多发食管平滑肌瘤患者采用分次EMR 均完整切除病变。

2.3 手术并发症 术后部分患者出现轻至中度发热、胸骨后疼痛、上腹不适等症状，多于术后3～5 d 后自行缓解。42例患者中3例患者于手术中发生活动性出血，经冰盐水冲洗创面并确认出血点，内镜下释放金属夹夹闭创面出血点后均成功止血。1例患者于术后第二天发生迟发性出血，经内镜下再次APC及金属夹止血成功。所有42例患者未发生穿孔、感染等严重并发症，并发症发生率为9.52%(4/42)，且均为手术创面的少量出血，内镜下均能成功止血。

2.4 术后随访情况 所有患者于术后随访6个月，并于术后第1个月和第6个月各复查内镜1次，随访治疗效果。于术后第1个月即可见食管手术部位局部黏膜呈瘢痕样改变，创面愈合良好。至随访期结束，42例患者均未发现平滑肌瘤复发，无食管瘢痕狭窄、黏连等并发症发生。

3 讨论

平滑肌瘤是消化道常见的良性肿瘤，主要见于食管［3］，有尸检报告显示在50岁以上的人中有5%患有食管平滑肌瘤［4］。食管平滑肌瘤一部分来源于食管管壁第二层的黏膜肌层，还有一部分来源于食管管壁第四层的固有肌层［5］，其中食管黏膜肌层起源的平滑肌瘤更适合内镜下切除［6］。在超声内镜和EMR 尚未普及之前，食管平滑肌瘤的诊断与治疗一直是临床上较为棘手的一个难题。因为平滑肌瘤为黏膜下病变，起病隐匿，临床症状缺乏特异性，内镜下病理活检阳性率低，且食管平滑肌瘤与间质瘤、神经鞘瘤等黏膜下病变的确诊依赖于CD117、CD34、SMA、S100等免疫组化染色，以上因素均给食管平滑肌瘤的诊断和鉴别诊断带来较多困难。而就其临床治疗而言，绝大多数食管平滑肌瘤均为良性病变，恶性的食管平滑肌瘤极其罕见，在未引起明显临床症状和恶变以前是否行外科切除及其手术切除的必要性一直是困扰临床医生的难题。

自上个世纪末，超声内镜技术问世以来，因其成像清晰、小巧灵活、适用面广等诸多优势，尤其适用于食管、胃、十二指肠等表浅部位隆起性病变的诊断和治疗［7］。超声内镜能够清晰显示消化道黏膜下病变的起源、层次和邻近脏器的毗邻关系，为黏膜下病变的内镜下治疗提供了重要的临床依据，同时，也大大提高了内镜下治疗的疗效和安全性。在本研究中，我们对42例食管平滑肌瘤患者行EMR，均完整的切除瘤体组织，且未发生穿孔、感染等严重并发症，仅有4例患者发生出血，总体并发症发生率为9.52%(4/42)。因此，我们得出结论:EMR 治疗食管平滑肌瘤安全、有效。同时我们也注意到部分患者于EMR 术中和术后发生出血，结合自身实践我们建议采取以下措施减少出血并发症:①严格掌握适应证。术前了解患者凝血功能，异常者需纠正后治疗;②充分进行黏膜下注射，非抬举征阴性的病变才能有效避免出血和穿孔严重并发症的发生，且未经注射的部位圈套后极易出血;③应用套扎器结扎病变后再行高频电切除病变，可使创面整洁规整，方便创面止血处理，减少出血;④高频电切时应用电凝电切混合电流，使黏膜下血管得到充分凝固，有效避免出血;⑤术后预防性应用APC 或电活检钳处理创面，必要时可应用金属夹夹闭创面止血。

通过对患者术后随访情况的观察，我们也发现，行EMR 切除食管平滑肌瘤术后患者恢复良好，至随访期结束未见病变复发、手术部位狭窄和黏连等并发症。因此，我们认为，EMR 治疗食管平滑肌瘤安全、有效，且能够获取完整的组织标本用以确定诊断，具有重要的临床应用价值，值得广泛推广;临床上针对起源于黏膜肌层的食管平滑肌瘤，如无内镜治疗禁忌，可首选行EMR 治疗。

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