经后腹腔两种不同入路腹腔镜治疗单纯性肾囊肿

王荣 章小平 陈伟军

1华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科430022 武汉

2江苏大学附属金坛医院 金坛市人民医院泌尿外科

经腹膜后途径单纯性肾囊肿去顶术具有手术创伤小，对腹腔脏器干扰少，并发症少及术后恢复快等优点，已广泛被泌尿外科医师和患者所接受［1］。但对于肾周筋膜内入路腹腔镜治疗肾囊肿国内外尚未见报道。2010年5月～2012年12月华中科技大学医学院附属协和医院泌尿外科和江苏大学附属金坛医院泌尿外科对45例肾囊肿患者行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，其中经后腹腔入路26例，经肾周筋膜内入路19例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经后腹腔入路组：26例，男12例，女14例，年龄29～67岁，中位年龄44.3岁。腰酸或腰痛15例，镜下血尿4例，体检发现10例。囊肿位于右肾14例，左肾12例；位于肾上极5例，中极7例，下极14例，囊肿直径4.9～11.5cm，平均6.7cm。

经肾周筋膜内入路组：19例，男9例，女10例，年龄33～61岁，中位年龄42岁。腰酸或腰痛11例，镜下血尿3例，体检发现7例。囊肿位于右肾11例，左肾8例；位于肾上极2例，中极7例，下极10例，直径4.2～9.5cm，平均6.8cm。所有患者术前均行泌尿系超声、CT、静脉泌尿系造影或磁共振等检查，确定囊肿的位置、大小、数目及与肾盂的关系，并证实囊肿与肾集合系统不相通，常规心、肺功能检查无明显手术禁忌证。

1.2 手术方法

气管内插管全身麻醉健侧卧位，腰部垫高，常规皮肤消毒铺巾。腋后线十二肋缘下（C点）纵行切开皮肤2.0cm，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，自下向上、自后向前分离腹膜后间隙并将腹膜向腹侧推开。后腹腔镜入路组：将自制扩张球囊放入腹膜后腔，充气600～800ml，维持球囊扩张状态3～5 min 后排气拔除。在腋中线髂棘上穿刺（A点）置入10mm Trocar（放置观察镜用），在腋前线肋缘下穿刺（B 点）放置5mm Trocar，C 点放置12 mm Trocar并缝合以防漏气。整理和辨别后腹膜腔的解剖关系，超声刀纵形切开肾周脂肪囊，显露肾脏及囊肿。肾周筋膜内入路组：术者先伸入右手示指向前推开腹膜反折，再沿腰大肌筋膜向前下方分离扩大后腹腔间隙，然后转向内下方可触及患侧肾脏下极或者位于肾脏下极的囊肿，沿患侧肾脏或囊肿的表面轻轻摆动示指，分离肾周筋膜外的脂肪，暴露出肾周筋膜，术者左手持卵圆钳在右手示指引导下分离肾周筋膜后退出卵圆钳，右手示指前端稍弯曲，沿肾脏或囊肿表面纵行扩大肾周筋膜并分离肾周间隙，置入观察镜直视下依靠镜体的摆动进一步扩大肾周间隙。辨认解剖关系，直视下置入腋中线髂嵴上方2cm 处（A 点）10mm Trocar作为观察通道，腋前线与肋缘下交接点（B 点）5 mm Trocar。留置腋后线12肋缘下（C 点）12mm Trocar，封闭切口，注入CO2，使气压维持在1.6～1.9 kPa。沿肾脏表面向上游离直至显露蓝紫色的肾囊肿，充分暴露囊肿壁边缘，于囊肿中央处切开一小口，吸净囊液，提起囊壁，超声刀距肾实质边缘3～5 mm 处切除囊肿壁，囊腔巨大者填入肾周脂肪并钛夹夹闭防止复发。处理完囊肿，检查无活动性出血后停气腹机，并于囊肿附近放置一条引流管，排净腹内气体，缝合切口，将切除的囊肿壁送病理检查。

1.3 观察指标

观察收集手术时间、术中出血量、留置引流管的时间、术后住院时间、以及术者对手术的满意程度（术者术后对手术时间、手术过程以及患者术后预计恢复效果的整体评价，分为非常满意、满意和不满意3个等级）等指标。

所有患者术后3个月均行随访和影像学复查，以超声下囊肿所在部位低回声消失和临床症状消失为判断成功标准。

1.4 统计学方法

2 结果

45例患者均顺利完成手术，无中转开发，术中术后无明显并发症，术后病理报告均为纤维囊壁组织。术前一般资料两组比较差异无统计学意义（表1）。后腹腔入路组和经肾周筋膜内入路组手术时间分别为（38.5±14.9）min和（25.7±16.3）min，t检验提示，经肾周筋膜内入路组手术时间优于后腹腔入路组（P＜0.05）；后腹腔入路组和经肾周筋膜内入路组术中出血量、留置引流管的时间、术后住院时间组间比较差异无统计学意义（表2）。术者对经肾周筋膜内入路的手术方式满意程度低于后腹腔入路的手术方式，χ2检验提示差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。术后3个月随诊症状改善率和囊肿复发率两组之间未见明显差异（表4）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术结果的比较

表3 术者对两组手术的满意程度比较 %（例）

表4 两组术后随访结果比较 %（例）

3 讨论

单纯性肾囊肿临床多见，好发于成年人。小的肾囊肿往往无临床症状，一般不会对肾脏造成危害，常于体检时发现。囊肿较大时可在腰腹部发现肿块并可压迫肾实质，造成肾功能损害，可有腰痛、血尿、高血压、反复感染、尿路梗阻等临床症状，甚至引起肾功能衰竭等［2］。单纯性肾囊肿的治疗方式包括囊肿穿刺注射硬化剂、开放肾囊肿去顶术及腹腔镜肾囊肿去顶术［3］。随着微创技术的发展，腹腔镜设备和技术的普及应用，腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术具有以创伤小且一次手术能处理各种类型的囊肿、并发症少等优势，已迅速发展成为一项成熟技术并得到普及。

早期我们在探索腹膜后腹腔镜手术时，大多数选择体质指数小于20、体型较瘦的患者，由于经验缺乏，在建立后腹腔间隙的同时，往往损伤肾周筋膜，在肾周筋膜内进行气囊扩张。我们熟知，肾周筋膜并非单一的膜结构，而是由多层膜结构紧密相连形成，并具有潜在扩张性能的平面或间隙的多层膜，分为肾前和肾后筋膜，肾后筋膜由腰肌筋膜的前层和肾筋膜后叶融合所形成。肾前后筋膜向外侧相融合移行、形成侧锥筋膜［4，5］。由于肾周筋膜具有组织结构致密，弹性差的解剖特点，筋膜内扩张往往空间不够，手术操作较为困难。随着后腹腔镜技术的成熟，我们采用三点法建立标准的后腹腔间隙，顺利开展肾囊肿去顶术。伴随超声刀的引进以及对后腹腔镜下解剖关系的进一步熟悉，我们试图建立一种新的手术入路，缩短手术时间，挑战手术难度，为开展技术难度更大的后腹腔镜下手术做铺垫，因此，我们设计了本次临床研究，对比观察不同入路的肾囊肿去顶术的主、客观资料。

我们的研究表明，经肾周筋膜内入路腹腔镜单纯性肾囊肿去顶术由于不需要气囊扩张后腹腔间隙，分离和解剖的范围小，在手术时间方面，对于相比较近年流行的后腹腔入路，更有优势。采取肾周筋膜内入路腹腔镜单纯性肾囊肿去顶术须注意以下几点：①在分离肾周筋膜前，尽量的向前下侧推开腹膜，避免在C 点穿刺Trocar时损伤腹腔内脏器；②准确分离肾周筋膜平面并纵行扩大是肾周筋膜内入路腹腔镜单纯性肾囊肿去顶术的重点，术者认为用示指指腹触及患侧肾脏下极，沿患侧肾脏的表面轻轻摆动，分离肾周筋膜外的脂肪，暴露出具有一定韧性的肾周筋膜，然后卵圆钳在示指引导下分离肾周筋膜，可减少对肾脏包膜的损伤；③由于肾周筋膜内解剖定位标志少，分离的空间较小，需要利用观察镜的摆动来扩大肾周筋膜内的间隙。B点先置入观察镜并将观察镜镜尖抬起，紧贴肾包膜沿矢状线摆动扩大肾周筋膜内的间隙后直视下置入A 点和C点Trocar，然后将观察镜从A 点置入，通过B点和C点分别置入超声刀和分离钳，沿肾脏下级表面向上游离直至显露蓝紫色的肾囊肿；④如囊肿过大，肾周间隙分离困难，可以迅速找到囊肿去顶后吸出囊液，使操作空间扩大后再分离囊壁，距离肾实质约0.5cm 处切除并电凝止血，但囊底部不宜电灼或分离，以免损伤集合系统而导致漏尿；⑤囊肿去顶后可将部分肾周脂肪填入囊腔［6］，囊肿下后方放置引流管，从B 点牵出；⑥对于穿刺硬化剂注射的囊肿壁粘连，不必苛求距离肾实质约0.5cm 处切除，可保留部分粘连严重囊肿壁，避免游离引起出血，可用钛夹将脂肪固定在粘连的囊肿壁［7］；⑦对于早期开展经肾周筋膜内入路腹腔镜单纯性肾囊肿去顶术者我们建议尽量选择囊肿位于肾脏中、下极，直径为5～8cm，体态偏瘦的患者，有利于准确的扩大肾周间隙和辨认解剖关系，避免副损伤。

本次研究中我们还为手术者建立了主观资料对比，相对于后腹腔入路，经肾周筋膜内入路腹腔镜单纯性肾囊肿去顶术虽然在缩短手术时间具有一定的优势，但对比结果提示，临床上手术者对后腹腔入路的手术方式满意程度更高，表明临床医生倾向选择近年流行的后腹腔入路，可能与后腹腔入路手术能够获得更大的操作空间、技术难度小以及与后腹腔镜开创者对泌尿外科青年医师的宣教等有关［8］。

综上所述，肾周筋膜内入路是一种临床探索，两种入路行腹腔镜单纯性肾囊肿去顶术各有优缺点，最终的术式选择需根据囊肿的部位以及手术者对不同入路的手术技巧差异和熟悉程度等多方面来考虑。

［1］张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和开放肾囊肿的比较（附30例报告）.临床泌尿外科杂志，2001，16（5）：220－221.

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［5］Lee SL，Ku YM，Rha SE.Comprehensive reviews of the interfascial plane of the retroperitoneum：normal anatomy and pathologic entities.Emerg Radiol，2010，17（1）：3－11.

［6］Porpiglia F，Fiori C，Billia M，et al.Retroperitoneal decortication of simple renal cysts vs decortication with wadding using perirenal fat tissue：results of a prospective randomized trial.BJU Int，2009，103（11）：1532－1536.

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［8］王保军，吴准，张国玺，等.解剖性后腹腔镜下肾上腺切除术的阶段性培训方法.中华泌尿外科杂志，2009，30（5）：293－296.