血气分析对急性肺栓塞的预后价值研究

王玉芹，陈玉玲，燕宪亮，梁高永，王厚清，许 铁

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是发病率、误诊率和病死率均较高的急性肺血管疾病。具有发病急、变化快的特点，其临床表现和预后主要取决于栓子机械阻塞肺动脉的程度、发生的速度及发病前患者的心肺功能状况。APE 的病死率为20% ～30%，及时正确的诊断和治疗可使病死率降低至2% ～8%［1］。对徐医附院诊断的71 例APE 患者进行回顾性分析，旨在探讨血气分析对APE 预后的评估价值、提高意识、改善预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择徐医附院2005 年1 月—2009 年3 月诊断为APE 并行血气分析检查的71 例APE 患者，均依据2001 年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南(草案)》［2］，满足以下4 项任意1 项者即可入选: (1)手术证实肺动脉腔内栓子形成;(2)选择性肺动脉造影显示肺栓塞或充盈缺损;(3)超声心动图显示肺动脉内异常回声，提示栓子者;(4)肺通气/灌注扫描显示病灶部位血流灌注缺失，或肺CT 和(或)CT 肺血管造影(CTPA)提示肺动脉充盈缺损。

1.2 研究方法 统计APE 患者血气分析结果，本研究定义:动脉血氧分压(PaO2) ＜80mmHg (1mmHg =0.133kPa)为低氧血症，参考值范围(80 ～100)mmHg;动脉血二氧化碳分压(PaCO2) ＜35mmHg 为低碳酸血症，参考值范围 (35 ～45)mmHg;氧合指数(OI)为PaO2与吸入氧浓度(FiO2)比值，参考值(430 ～560mmHg)。分别根据PaCO2和OI 分组分为PaCO2≤25mmHg 组18 例和PaCO2＞25mmHg 组53 例，OI≤300mmHg 组42 例和OI ＞300mmHg 组29 例，比较各组APE 患者的住院病率、不良事件发生率和随访3 个月病死率。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0 软件进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 71 例APE 患者住院期间死亡12 例，对出院的59 例患者随访3 个月，9 例失访，共随访62 例;随访过程中死亡3 例。住院期间APE 患者中低氧血症者53 例，占74.6%;低碳酸血症者51 例，占71.8%;OI≤300 者42 例，占59.2%。

2.2 PaCO2分组患者预后情况 PaCO2≤25mmHg 组和PaCO2＞25mmHg 患者的住院病死率、不良事件发生率和随访3 个月病死率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。根据PaCO2对住院病死率的影响建立ROC 曲线，结果显示PaCO2判断死亡的分界点(从左向右)分别是17.0、22.5、26.0、35.5、50.0mmHg，理想分界点是26.0mmHg，敏感度为66.7%，特异度为83.1% (见图1)。

2.3 OI 分组患者的预后 OI≤300mmHg 组和OI ＞300mmHg组患者的住院病死率、不良事件发生率和随访3 个月病死率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。根据OI 对住院病死率的影响建立ROC 曲线，结果显示OI 判断死亡的分界点(从左向右)分别是42.00、173.10、283.86、369.05mmHg，最理想分界点是283.86mmHg，敏感度为91.7%，特异度为61.0% (见图2)。

表1 PaCO2 分组患者的预后情况比较〔n (%)〕Table 1 Comparison of prognosis in patients with PaCO2 packet

表2 OI 分组患者的预后情况比较〔n (%)〕Table 2 Comparison of prognosis in patients with OI packet

图1 PaCO2 对住院病死率的预测价值Figure 1 The predictive value of PaCO2 on in－hospital mortality

图2 OI 对住院病死率的预测价值Figure 2 The predictive value of OI on in－hospital mortality

3 讨论

APE 在西方国家的发病率一向较高，有资料统计其总体发生率为5% ～14%［3］，病死率居全部疾病死因第3 位。近年来，我国医学界对APE 的认识才有所提高，探讨影响APE 预后的因素成为目前研究的热点。

早在1971 年Szucs 等就发现APE 患者常伴有低氧血症，原因考虑为大面积的肺动脉栓塞后，正常的肺通气/血流比例失调，增加了动静脉分流，导致低氧血症的发生。吴惠敏等［4］研究表明，PaO2越低，尤其是低于65mmHg 时，PE 发生死亡的可能性越大;而PaCO2越低，尤其是低于25mmHg 时，其发生死亡的可能性也越大，提示PaO2和PaCO2作为PE 预后判定的指标具有一定的意义。然而血气分析异常除与APE本身有关外，还与FiO2等有关。

本研究结果显示，PaCO2≤25mmHg 组患者的住院病死率、不良事件发生率和随访3 个月病死率明显高于PaCO2＞25mmHg 组，提示PaCO2≤25mmHg 可以作为APE 患者不良预后的预测指标。为了消除FiO2对血气分析中PaO2的影响，本研究对APE 患者的OI 进行分析，OI 降低，说明肺通气/血流比例失调明显，机体缺氧状态严重，预后较差。本研究结果显示OI≤300mmHg 组患者的住院死病死率和不良事件发生率明显高于OI ＞300mmHg 组，因此OI≤300mmHg 可以作为APE患者高病死率和不良预后的预测指标;同时发现OI ≤300mmHg 组患者随访3 个月病死率亦明显升高，提示OI≤300mmHg 可以作为APE 患者长期预后不良的指标。ROC 曲线显示，PaCO2和OI 判断死亡的最佳分界点分别是26.0mmHg和283.86mmHg，因此在临床工作中，对于PaCO2和OI 降低的APE 患者，尤其是PaCO2≤26.0mmHg 和OI≤283.86mmHg的患者应给予积极抗凝治疗或溶栓治疗，改善肺通气/血流比例，从而纠正机体的缺氧状态，以降低患者的病死率和不良事件发生率，改善长期预后。亦有学者认为肺泡－动脉血氧分压差〔P (A－a)O2〕是另外一个较好的判断APE 预后的综合性指标［5－6］。由于本研究血气分析中无P (A －a)O2这一参数，无法对其预后价值进行分析。

总之，对于血气分析检查异常，尤其是 PaCO2≤26.0mmHg 和OI≤283.86mmHg 的APE 患者，临床工作者更应高度重视，积极采取恰当的治疗措施，改善患者的预后。

1 Task Force on Pulmonary Embolism，European Society of Cardiology．Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism［J］． European Heart Journal，2000，21 (16):1301 －1336．

2 中华医学 会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］. 中华结核和呼吸杂志，2001，5 (24):259 －264．

3 王煜，李振华. 肺栓塞相关因素与预后关系的临床分析［J］. 中国现代医学杂志，2007，17 (8):948 －950．

4 吴惠敏，熊维宁，刘先胜，等. 肺栓塞临床及预后影响因素分析［J］. 内科急危重症杂志，2004，10 (4):192 －194，202．

5 Hsu JT，Chu CM，Chang ST，et al． Prognostic value of arterial/alveolar oxygen tension ratio (a/APO2)in acute pulmonary embolism ［J］．Circulation Journal，2007，71:1560 －1566．

6 李银平，华琦，秦俭，等. 急性肺栓塞患者76 例诊治分析［J］.中国全科医学，2011，14 (1):96．