52例护理不良事件原因及对策探讨

毛燕飞

(甘肃省妇幼保健院，兰州 730050)

护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件［1］，其概念在国内尚未有明确界定，更多的使用了护理差错的概念。护理差错是指凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者［1］。美国等国家实践证明，医疗差错及护理不良事件报告系统能促进医疗安全及患者安全［2］。我院自2008年建立了护理不良事件上报制度，对护理安全管理起到了很好的促进作用，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 2010年1月至12月我院各科上报护理部的不良事件统计表，共发生护理不良事件52例。

1.2 方法 根据护理部制定的护理不良事件范围，各科护理长每月填表上报。与患者及护理人员安全相关的非正常护理事件等均属于护理不良事件报告内容。对2010年1月至12月护理部统计的52例护理不良事件进行分类统计，以百分比的形式描述，探讨原因及对策。

2 结果

52例护理不良事件包括:粪便污染12例、压疮1例、脐带夹脱落1例、管道脱落1例、手术刀片缺口丢失1例、标本丢失2例、药物不良反应10例、针刺伤7例、跌倒2例、家属擅自抱走新生儿1例、管道滑脱2例、投诉2例、交接班不到位2例、流程错误1例、个人防护不到位1例、输液反应1例、输血反应2例、药物外渗3例等。

护理不良事件主要原因表现在以下五个方面:护理缺陷占44.23%，药物不良反应占19.23%，职业暴露占17.31%，安全管理占15.38%，沟通不畅占 3.85%。

3 讨论

3.1 护理缺陷发生是影响患者安全的主要因素本组统计中护理缺陷占比达44.23%。我院是一所省级专科医院，床位使用率超过120%，床护比例1∶0.3，配置严重不足。护理人员忙于日常工作的应对，忽视规章制度的落实，质量意识淡薄，操作不规范，差错时有发生。近年来护理部为了保证护理质量及护理安全，制定了护理不良事件上报制度，鼓励护理人员主动上报，实行无惩罚管理，提高了及时发现护理问题的能力。建立护理不良事件上报制度是降低护理风险，预防及采取补救措施，保证护理质量及安全管理的有力举措。

3.2 药物不良反应的发生严重影响患者的生命安全 本组数据统计中药物不良反应比例占19.23%。随着新药的涌现及临床用药种类的增多，药物不良反应呈现增多的趋势，有些药物在治疗的同时产生不同程度的不良反应，给患者带来了不安全因素。因此，对护理人员提出了新的挑战，要求护理人员不断掌握新药药理知识，注重药物不良反应的监测，及时做好上报工作，最大限度降低药物不良反应的发生率，保证患者的用药安全。

3.3 职业暴露是影响护理人员健康的主要危险因素 在本组调查中，职业暴露占17.31%。健康医务人员患血液传播疾病的大多是由针刺伤所致，其中护理人员占多数。因此，护理人员要加强个人防护，严格遵守操作规程。

3.4 安全管理始终是护理管理者永恒的工作主题完善管理制度是确保护理工作质量及患者安全的根本保证，而制度执行中的细节决定结果的成败［1］。美国医学研究所认为，有些差错并非由个体行为造成的，而是由包括诊疗过程的系列行为和众多因素造成的可预见的系统差错［2］。例如人员配置、医疗设备、环境、后勤保障系统等因素［3］。本组调查显示，安全管理因素占15.38%，在护理不良事件调查原因中排在第4位。护理安全管理制度、护士安全作业流程、高危因素控制及护理工作失误的补救流程等护理管理体系的建立是保证患者安全的重要保证。

3.5 护患沟通不畅是发生护理不良事件的潜在危险因素 知情同意是患者的权力。本组调查中，沟通不畅导致投诉2例(占3.85%)，说明护理人员往往因为工作繁忙忽略患者的感受，同时缺乏必要的沟通技巧，导致投诉及纠纷的发生，这是目前导致患者不满意的主要因素。只有做好沟通解释工作，让患者了解相关知识及操作过程，才能加深患者对护理工作的认识，减少护患纠纷的发生。

综上所述，许多护理不良事件的发生是可以通过改进方法来避免的。在美国，住院患者中不良事件的发生率达到了2.9%，其中半数以上是可以预防的［2］。如何降低护理不良的发生率，不仅是护理人员本身应该思考的问题，更是管理者及患者共同关注的问题，也是保证护理质量及患者安全的头等大事。WHO总干事在2003年12月所作题为“保健质量，患者安全”的报告中号召所有成员国家对患者安全问题给予最密切的关注，采取切实的措施监控医疗差错和患者安全问题，加强相关研究，以切实保障患者安全［4］。

［1］张亚玲.护理不良事件78例分析与对策［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(23):93-94.

［2］任仲杰.美国的医疗差错及护理不良事件报告系统能促进医疗安全及患者安全［J］.中华医院管理杂志，2006，22(6):425-427.

［3］王瑞敏.护理不良事件管理存在问题及对策［J］.中国误诊学杂志，2012，3(9):2212-2213.

［4］胡友诊，刘琼芳.护理不良事件的发生原因及防范措施［J］.临床和实验医学杂志，2010，9(20):1597-1598.