从基层医改看公益机构治理新模式

● 李 玲

自2009年新医改方案实施以来，我国医改取得了阶段性成果，实现了医疗保险全覆盖，特别是破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新制度，实现了基层医药体制机制的根本变革。可以说，基层医改的经验，为公益机构治理提供了新的改革思路和理论指导。

改革前，基层医疗卫生机构主要靠药品加价维持运行，以药补医机制不断强化医务人员创收动机，导致过度用药和不规范用药现象普遍，药品购销不正之风盛行，医务人员价值观念扭曲，公共卫生服务意识薄弱，群众负担较重。这些问题固然有投入不足等原因，但核心在于基层医疗卫生机构的治理机制不符合其职能定位，特别是以药补医的机制，成为基层医疗体制各方面问题的根源。改革以破除以药养医机制为抓手，推动了基层医疗卫生机构运行机制和基本药物招标采购机制的彻底变革。通过医改，彻底扭转了基层医疗卫生机构盈利创收的动机，破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新治理机制，实现了公益性、积极性和可持续性的统一。

公益性的管理体制和运行机制，包括公益性的政府办医体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制，通过这些机制引导医疗机构以人民健康为目标，回归救死扶伤的本职。

一是建立公益性的管理体制。由改革前基层医疗卫生机构自我发展、各自为政的局面，转变为政府投入和监管责任到位。基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，政府承担投入和监管责任。建设和发展经费由政府保障，经常性收支差额部分由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法足额补助。

二是建立竞争性的用人机制。由改革前人事管理僵化、能进不能出，转变为竞争性用人机制。推进人事制度改革，破除身份界限，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，实行“定编、定岗、不定人”，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。除西藏和新疆等民族地区外，各地普遍推行全员聘任制，基本完成人员竞争上岗，同时合理安置未聘人员，促进了基层医疗卫生队伍结构优化。

三是建立激励性的分配机制。由改革前主要靠药品收入和灰色收入为主，转变为以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心，公开透明、全程跟踪、动态管理的考核机制，考核结果与经费补助挂钩。保障基层医务人员总体收入不降低，实行按岗定酬、按工作业绩取酬，把考核结果与个人收入挂钩，向一线人员、骨干人员倾斜。适度拉开收入差距，形成有激励、有约束的内部竞争机制。

四是建立规范性的药品采购机制。由过去基层医疗卫生机构自行从多个渠道采购药品、不正之风盛行，转变为规范的集中招标采购。2010年11月，国务院办公厅出台《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发﹝2010﹞56号），推出了主要招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控六大创新举措，使药品采购更加规范有序、透明公开，既大幅降低了药价、保障了药品安全质量，也推动了药品生产流通领域的改革。目前，各地都陆续按照新的办法开展基本药物采购工作。

五是建立长效性的补偿机制。基层医疗卫生机构的收入依靠财政投入和医疗服务收费两个渠道，目前，各地基本落实了政府办基层医疗卫生机构经常性收支差额补助和专项补助政策。据医改中期评估抽样调查显示，改革后，财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例达到56.6%，比改革前提高了13.1个百分点。

基层医改后，“以药补医”机制逐步破除，基层医疗卫生机构基本药物实际销售价格比制度实施前平均下降30%，基层群众用药负担明显下降。在公益性的治理机制下，基层医疗卫生机构医务人员的价值取向回归公益性，用药行为也逐步得到规范，为百姓服务的积极性提高，百姓的满意度大幅上升，形成了人民群众得实惠、医务人员得鼓舞、卫生事业得发展的多赢格局。