哥斯达黎加的医疗改革实践

● 阿尔瓦罗·萨拉斯·查韦斯

医疗和教育一直是政府主要的议题。哥斯达黎加政府二十世纪六十年代以来，已经进行了两次医疗改革（1960-1979年，1994-1998年），并在这两次医改的基础上进行了旨在建立全新医疗保健模式的新医改。

人口和地理划分：分区

哥斯达黎加分为七大区域。每个区域又被分成多个医疗地区，这些医疗地区又被细分为诸多医疗分区。每个医疗分区设立一个综合保健基础工作组，负责5000-7000名居民的健康。在大多数情况下，医疗地区的划分以国家政治和地理分区（省、州、区）为依据，与小行政区（Cantons）一致。

这种划分，创建了一个与全面的卫生保健新模式相对应的真正的分区体系：上门问诊、从初步护理转至医院护理（专业医学）自下向上的患者转诊，以及当患者被转回初步护理时自上而下的跟进。

这就是哥斯达黎加的全民覆盖模式。每个家庭都是体系成员，健康提升员有可能每年两次前往每个家庭提供服务；急性病患者在需要初级保健服务时可前往综合保健基础工作组就诊；慢性病患者每月或根据后续协议规定的时间获得医疗监管服务。牙医和技师会前往学校开展治疗、预防和健康提升的工作。护士则会去学校进行疫苗接种、健康教育等服务。最终，一个真正的医疗保健服务网络得以实现：第一层级→第二层级（支持团队和医院护理）→第三层级（国家级医院和专科医院）。

分权模式

过去，经济和人力资源由中央政府分配，配置分配过程中存在着典型的官僚作风，与生产力、效率和医疗质量并不相关。这种方式被称为“历史性预算”（The Historical Budget）。这意味着当时社会保障基金（CCSS）体系内的医院和诊所根据通货膨胀率调整年度经费预算。比如，1981年卡尔德隆瓜迪亚医院的预算是5万美元，通货膨胀率为5%，那么该医院1982年的预算可能调整为5.25万美元。换言之，这种经济资源分配方式并未考虑到营养人口的增加、全新的医疗服务以及执行效果的好坏。

医疗服务中心一般不进行评估，比如诊所、医疗中心或医院等。在医疗分区改革前，金融资源在增加，但服务能力降低。有许多联盟协议旨在减少每小时问诊患者数量，减少每天工作时间，却不严肃工作纪律，比如按时工作、工作达到签约小时数，与患者保持良好关系等。

为改变这种状况，根据服务能力、护理质量和客户满意度分配财政资源就非常必要了。因此，财政资源的分配需要通过技术和金融手段完成，如在中央层级和医疗地区、医院之间签订合约。医疗地区成为了金融资源配置的最小行政单元。此外，在医疗地区还配备有由专业护士、全科医生、牙科医生、微生物学家、社会工作者和心理学家组成的支持团队。支持团队在这种全新的护理模式中扮演着重要角色，为综合保健基础工作组提供技术支持。现在，家庭医生被视为是支持团队中提高护理水平的重要成员。当然，并非所有的医疗地区都配备有家庭医生，但在那些有家庭医生的地区，均产生了积极变化。

根据哥斯达黎加的法律，在公共机构之间或公共机构内部签署“真正的合同”（real contracts）都是不允许的。换言之，中央政府不可能和某家医院或某个医疗地区签订合同。因此，哥斯达黎加设计出一种协议，我们称之为“合约”，其中服务能力、产出结果和护理质量是最重要的内容。目前，预算与出院、医疗会诊、急诊等数量相关。此外，还设计了一个强大的评估程序，以评价文件中同意并签署的每个项目的完成情况。医疗单位人员完成合约内容的承诺和动机也非常重要。出于这一原因，还开发了一个强有力的教育项目，确保合约成功实施。医疗地区与医院之间存在着很大差异，其中有一些拥有或大或小的管理团队，但大多数都只拥有一个小型的会计师团队。

经过近20年的发展，目前，每个医疗地区（103个）和公立医院（29家）都根据中央层面的主任医师、管理者和财务经理之间签订的合约内容获得年度预算。文件的内容繁杂，其中设立了健康指标、财务指标、医院指标、质量指标和社会参与度指标以评估团队表现和患者的满意度。

诸如购置一台新设备等的投资预算由中央层面在技术和资金两方面进行管理。修建一间新病房或一所新医院、设立医疗地区或综合保健基础工作组也由中央层面进行管理。地方一级没有技术能力。

作为一个中间环节的生产医院单位

为便于引入资源分配过程，住院天数被设置为一个计量单位，我们称之为“生产医院单位”（Productive Hospital Unit）。所有计算都以该单位成本为基础。起初，中央政府规定，为了方便计算并获得主任医师批准，每家医院必须保持与上一年相同的预算（总额）。有了PHU值后就容易计算出新预算。以下例子可以解释这种策略：

在医院卧床休息一天= 1 PHU

住在重症监护室一天= 2.5 PHU

在急诊室观察一天= 1 PHU

门诊部的一次医疗咨询=1/2 PHU

PHU总数的计算涉及以下数据：住院病人的护理，加上全部急诊室的PHU，再加上门诊总人数的PHU，等于全部经营预算。通过这个数值可以计算出某一特定医院一个PHU的价格。三级护理水平的医院往往比那些二级护理水平的医院更加昂贵。然而，远离市中心的农村地区的小医院由于生产的固定成本较高，收费可能也会很高。

私营医疗机构

20年前，社会保障基金的一些医生提出建议，采用一种全新的方式来管理医疗保健工作。私营医疗机构可以在社会保障基金和政府两个层面的政治和法律框架内运作。主要问题是该提议可能存在的私有化倾向，哥斯达黎加人并不能接受公共机构的私有化。这对该项目来说可能是一个灾难性的打击。

建立合作社是该问题的解决方案，因为在治理和管理层面，合作社是私人举措、公共资金和社会参与的结合体。这可以实现在公共部门内以不同的方式来管理卫生保健组织。项目开创者制定了完整的计划，内容关于首个合作社的建立和联合各利益相关者的整体发展战略：中央政府、社会保障基金的领导、社区领导、工会领袖、媒体和培养医生、护士、牙医、微生物学家等的专业学院。

目前有三大合作社：Coopesalud、Coopesain和Coopesana，它们均位于首都圣何塞。根据社会保障基金统计处公布的数据，这种类型组织的服务已覆盖了圣何塞大都会区15%至20%的人口。①合作社股东是相同的雇主，设立全体大会做出决策。这就意味着，绝大多数医生、护士、技术人员和管理人员都是全体大会的成员，从股东中选出董事会。

合作社必须按照新医疗模式的原则运行，但可以采用他们认为最佳的方式管理组织。哥斯达黎加社会保障局从合作社购买医疗卫生服务。社会保障基金根据双方同意的人均价格支付给合作社该医疗地区覆盖的每名公民所需的费用。这体现了合作社提供的医疗服务的总金额。评估表明，与社会保障基金相比，人们对合作社提供的护理质量和服务的可及性更加满意。

在过去的20年中，社会保障基金与合作社的这种关系为双方带来了新机遇、互相学习经验和满意度。必须要知道，在哥斯达黎加，如乳制品、一般服务、渔民、小农户生产商、电力、水等类型的合作社创造了哥斯达黎加近10%的国内生产总值。

另一项“准实验”（Quasi Experiment）完全由民营企业提供卫生保健服务。Clinica Biblica公司是哥斯达黎加众所周知的一家私营公司，近一个世纪以来一直提供私人医疗服务，并且中标为圣何塞某一医疗地区提供初级卫生保健服务。与合作社一样，该公司必须遵守卫生保健新模式的所有技术和管理要求。社会保障基金为每名医疗地区内的由私营公司负责的公民按人均费用付款给私营公司。

哥斯达黎加大学也是社会保障基金的供应商。1998年，加州大学河滨分校和社会保障基金达成协议，由加州大学河滨分校根据新的医疗模式为其附近的医疗地区提供医疗保健服务。社会保障基金按人均价格支付给合作社、私营医疗机构和加州大学河滨分校，每个医疗地区的情况相似。引入大学很重要，因为学者和学生们能从他们的角度分析医疗模式，并在不同的环境下对此进行改善。

医院治理

1998年，国民议会批准社会保障基金实施《权力下放法》②，包括增加社区管理参与、预算的灵活性和设备采购的自主权。但是，人力资源管理仍由中央控制。有些公立医院属于“分权型”，可自主做出有关商品购买、服务外包的重要决策，并在预算项目之间进行调整。有一个法律框架，能让地方从事更多的管理活动。

主任医师拥有最高权威级别。存在两个组织：由主任医师领导的技术组织和行政首长领导的行政组织。从管理角度来看，不同类型的行政活动还需要一些会计师、人力资源专家、工程师及文职人员。

目前，尚未实现完全的权力下放。董事们不愿意承担更多的责任，并建立真正的企业。一方面，“企业家们”没有真正的动力去承担比用原先方式管理公立医院时更多的责任，因为其中潜藏风险。另一方面，社会保障基金不给董事们制定医院商业计划的权限，因此存在很多的约束和限制。

近50余年来，哥斯达黎加一直采用非常集中的方式来管理医院，因此，人们觉得权力下放“风险太大”。不过，在有些医院里，权力下放是一个重要的管理工具，尤其是那些由卫生部移交的医院。在当时，这些医院独立性很强，如国家儿童医院和老年医院。事实上，最关键的因素是主任医师的工作能力和领导能力，他/她们才是关键人物。

社会参与

若要成功实现权力下放，关键问题之一就是医院和医疗地区治理的社会参与。客户们对于管理机构的好做法有自己的看法。根据《权力下放法》，公民被邀请参与全国性的选举。在每个医院和医疗地区都有全国性选举。选举产生的成员组成医疗和社会保障团体。每个团体拥有7名义务成员（自愿、免费），任期两年，全国各地共有135个这种团体。每名成员都代表了不同的社会部门：雇主（私营部门，如商业、工业、旅游等组织的代表），参保人（工会、协会、合作社等）和卫生医疗支持组织的代表（儿童保护协会、艾滋病患者协会、癌症患者协会等）。他们的主要活动是辅助主任医师从事监管、监测和健康提升方面的工作。

在一些医院，医疗和社会保障团体取得了圆满成功。医院和这些团体的成员合作，双方拥有共同的目标；然而，在其他医院也存在着社会保障基金对于与地方携手合作缺乏信心的情况。

问题

哥斯达黎加的医疗卫生系统存在两个主要问题。首先是系统的财政支持的可持续性。各国政府都会遇到支付方面的困难。在哥斯达黎加，国家需要以国家、雇主的身份支付医疗费用。私营部门受世界经济危机的影响，在出资方面也存在困难。哥斯达黎加严重依赖国外市场。这种情况已经导致年度部门预算中出现严重赤字。因此，自2010年以来，社会保障基金已经大幅度削减了预算，这影响到系统的正常运行。另一主要问题是获得医院（特别是区域性医院）专业会诊和临床手术的等待时间过长。这些医院缺乏专家，而且许多专家不想去首都以外的地区工作。这意味着患者必须从区域级医院转到国家级医院，而这些临床问题本可以在更低的护理层次解决。

因此，越来越多的患者前往私人诊所进行医疗咨询和诊断护理，用现金支付费用。这种情况造成了社会保障基金与医师、内科医师、媒体和患者之间的紧张关系。一方面，社会保障基金与哥斯达黎加大学储备专家，之后，私营医院把专家从公立医院挖走。另一方面，社会保障基金没有为专家留在农村工作创造更好的工作条件，比如更好的薪金、设施齐全的区域级医院、人员等。