由一则病案想到的——谈谈对脏腑辨证、六经辨证和方证辨证的临证思考

王 健

（山西中医学院中医临床学院，太原030024）

由一则病案想到的
——谈谈对脏腑辨证、六经辨证和方证辨证的临证思考

王 健

（山西中医学院中医临床学院，太原030024）

脏腑辨证；六经辨证；方证对应；辨证思路

在中医学辨证论治体系中，脏腑辨证、六经辨证、方证对应等多种辨证方法并存，皆发挥重要的临床指导作用。由于受到病种、患者个体差异、学术流派等因素的影响，对同一疾病的治疗亦各有不同。本文试图运用上述不同的辨证方法，或从病机入手，或从病症入手，或从方证入手，通过对病案的解析，旨在给出更加贴近于临床实际的诊疗思路，使学习者知常达变，举一反三。

1 病案举隅

李某，女，42岁，2012年4月7日初诊。间断脓血便半年，加重1周。患者半年前无明显诱因出现脓血便，伴腹痛，于当地医院行结肠镜检查，诊断为 “慢性非特异性溃疡性结肠炎” （慢性复发型、中度，直肠、乙状结肠，活动期）。中西医结合治疗症状缓解，此后症状时轻时重，近1周症状加重，为系统治疗来我院就诊。刻下症见：大便呈脓血便，白多赤少，日行5～6次，粘液多，伴腹痛，腹胀，里急后重，偶有肠鸣，排便不畅，纳食一般，晨起口苦、口干。舌质暗红，舌苔黄，根厚腻，脉沉弦细。证属湿热蕴结，治以清肠化湿、凉血止痢为法，方用自拟清肠化湿汤治疗。处方：广木香10g，黄连6g，黄芩10g，秦皮10g，生地榆30g，马齿苋30g，苦参15g，白及15g，生薏仁30g，败酱草30g，当归l2g，白芍12g，甘草6g，生姜3片。6剂，水煎服。并嘱中药保留灌肠，药用枯矾、黄连、白头翁、三七粉 （分冲）、青黛各等份，煎水150ml，待温后保留灌肠，每晚睡前1次，20天1疗程。

2012年4月14日二诊：大便日行2～3次，脓血消失，仍有粘液，腹痛、腹胀减，舌质暗红，中根部苔白厚，脉沉。继用前法，上方加椿根白皮10g，苍术10g。6剂，水煎服。

2012年4月21日三诊：大便日行1～2次，无脓血及粘液，纳食及精神好，舌质暗，苔白根稍厚，脉沉。继用上方6剂，水煎服。

2012年4月21日四诊：目前一般情况好，纳可，大便无脓血，舌质暗，苔白偏厚，脉沉。继用上方10剂，药后无不适，停药。

2 临证思考

本案为临床常见病。对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。其一可用脏腑辨证。肠腑湿热证是临床常见证型，病因有外感、内伤两方面。外感湿邪，郁而化热，留滞肠道，或饮食不节，过食肥甘厚味醇酒，皆可产生湿热，湿热之邪内蕴大肠，或肠道自身功能失调，水湿内停化热而成肠腑湿热证，故湿热阻滞气机是其基本病机。在治疗上，不仅需要清肠化湿之品，而且需佐以行气之品。用广木香、黄连取香连丸之义，理气化湿兼清热；黄芩、秦皮、苦参清热燥湿，又以生地榆、马齿苋、败酱草、生苡仁增强清肠化湿之力；白及收敛止血，消肿生肌；白芍配当归调和营血，配甘草缓急止痛，兼能敛阴，以防湿热伤阴。

本病还可以用六经辨证。运用六经辨证理论分经论治痢疾，主要是分析症状，确定六经病位。患者病久，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。清朝柯韵伯编著的 《伤寒来苏集》云：“三阴俱有下利证。自利不渴者属太阴，是脏有寒也；自利渴者属少阴，以下焦虚寒，津液不升，故引水自救也；惟厥阴下利属于热。以厥阴主肝而司相火，肝旺而气上撞心，火郁则热利下重，湿热秽气奔迫广肠，魄门重滞而难出。《内经》云：“‘暴注下迫’者是矣。脉沉为在里，弦为肝脉，是木郁之征也。渴欲饮水，厥阴病则消渴也。”故该患者属于厥阴病下利。《伤寒论》371条云：“热利下重者，白头翁汤主之。”373条云：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”提示了白头翁汤为治疗厥阴热利的主方。清代医家程郊倩从白头翁方证出现在厥阴病篇立论：“下重者，厥阴经邪热下入于大肠之间，肝性急速，邪热盛则气滞壅塞。”认为白头翁方证是肝经湿热下迫大肠，气滞壅塞而下重，邪在肝，病在肠。故该患者可用白头翁汤加味治疗，以清热解毒，凉血止利。

此案还可用方证对应思维辨证。本案用方证对应的思维较容易辨证为白头翁汤证。白头翁汤方证的病因为湿热。湿热内壅，下迫大肠，气滞壅塞，秽浊郁滞，欲下不得，故大便呈脓血便，伴腹痛，腹胀，里急后重，排便不畅。原文云 “热利下重者，白头翁汤主之。”“热利”二字说明白头翁汤所治下利的病邪性质属热邪。“下重”即肛门有下坠感，或下利不畅、滞涩难出、里急后重，与湿邪致病特点一致。尤在泾 《伤寒贯珠集》说：“伤寒热邪入里，因而作利者，谓热利下重，即后重，热邪下注，虽利而不得出也。白头翁苦辛除邪气，黄连、黄柏、秦皮，苦以坚之，寒以清之，涩以收之也。”柯韵伯又有 “热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠”，柯氏明言“湿热”，更加明确了白头翁汤主治之下利属实热之证。

清朝吕震编著的 《伤寒寻源》云：“按此方寒以胜热，苦以坚阴，用治热利下重，欲饮水者。盖下重则热邪奔迫，欲饮水则津液为热所伤矣，或通或涩，皆所不宜，但清其热而利自止。”方中白头翁清热凉血解毒，善治热毒血痢；黄连清肝火，入肠胃，清热燥湿止利；黄柏走下焦，泻火燥湿；秦皮清肝热，止热痢。四药合用，大苦大寒，苦能燥湿，寒能胜热，使得湿热毒邪尽解，则血利下重得愈。

通过上述分析，我们可以看出，面对同一患者，同一种疾病，当我们有意去用脏腑辨证和六经辨证、方证对应方法独立辨证时，我们会得到不同的证，并且相应的治法方药也是不一样的。中医临床实际，往往超出教科书的常规框架，从各种角度入手，用各种方药施治，只要不偏离“病机之靶心”，都是正确的。明白几种辨证治疗方法的不同，择善而从，对提高临床疗效是大有裨益的。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.22.112

：1672-2779（2013）-22-0146-01

吴义红

2013-09-10）