张慧从瘀论治慢性特发性血小板减少性紫癜经验

★ 黄琳 李征峰 张慧 吴敏 (.江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;.江西省中医院血液内分泌科 南昌330006)

特发性血小板减少性紫癜(ITP，又称免疫性血小板减少性紫癜)，是因自身免疫性机制引起血小板破坏增多或生成减少而导致的临床综合征，主要表现为表现血小板减少，常伴有皮肤出血、牙龈出血、鼻腔出血、吐血、尿便血、崩漏等，隶属中医学血证、肌衄、葡萄疫、紫癜等范畴。临床上分为急性和慢性。西医治疗常以激素、免疫球蛋白、免疫抑制剂及脾切除为主要治疗手段。慢性ITP予西医治疗常副作用大、病程长易反复、治疗费用高，而中医学通过辨证施治，取效甚佳。张师张慧教授从医20余年，对慢性ITP的治疗大量临床观察及总结分析，认为瘀血贯穿整个疾病过程的始终，在辨证用药的基础上耦以活血化瘀类药，常可获良效，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

ITP急性型在起病前常有感染过程，张师认为在急性期其主要病机当为热毒炽盛，迫血妄行，或热毒灼伤血络所致，在治疗中若去除病因，给予及时处理，常可痊愈，但亦有部分患者因血热搏结，或毒邪相搏结形成瘀血，或者火热之邪伤阴耗气而转变为慢性，因虚实夹杂而致疾病迁延难愈。但大部分患者起病即为慢性起病，其多因素体亏虚，感受外邪或过劳而发病，在此阶段，病机主要为脾肾亏虚、气不摄血，阴虚内热、灼伤经络，而久病入络，常可因虚致瘀。在疾病过程中，常表现为虚实夹杂之证，或久病营阴耗损，阴虚内热，煎熬阴血，粘滞而成瘀;或久病耗气，气虚无力帅血，则血行不畅、瘀血阻络。瘀血既是病理产物，也是疾病加重的因素，且贯穿整个疾病的始终。瘀的形成与肝、脾、肾功能受损关系密切:肝失疏泄，气机阻滞，血行受阻而成瘀;脾肾亏虚，统摄无力，则血行不畅而阻于脉络，或血溢于脉外而成瘀，如此便导致了衄血、吐血及崩漏等症状。在慢性ITP整个疾病过程中，疾病迁延难愈的主要因素在于瘀血的形成。故在治疗过程中常需耦以活血化瘀之药。

2 治疗经验

《血证论》曰:“吐、衄、便、漏，其血无不离经……离经之血，虽清血、鲜血，亦瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻断新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”张师认为，慢性ITP经过长期治疗，病程迁延难愈，症状反复发作，或者长期慢性出血，虽出血症状较急性期轻，但难治愈，并常可因外感、劳累、情志过极而导致疾病复发或者加重，而久病夹瘀，故在整个疾病过程中都可有瘀的表现，且贯穿整个疾病的始终。瘀血可导致脏腑失养，精气血的耗损，亦可导致气机壅滞，或毒邪留恋，故活血化瘀宜早期、全程应用。在临床中，患者除表现不同程度的出血证外，还伴有舌质紫暗，脉涩，疼痛，肿块，瘀斑，或肌肤甲错等血瘀证。综合舌脉症，张师在针对基本病机治疗的基础上，据病情选用活血化瘀药，如以赤芍、丹皮、紫草、等凉血化瘀;以如肿节风，牛西西、茜草、紫草、虎杖、大黄等清热化瘀;以生地、丹皮、丹参、红孩儿、鸡血藤等滋阴活血，若临床中瘀血症状较重，常见舌面可见瘀斑抑或肌肤甲错等现象，可予乳香、没药、土鳖虫、水蛭等活血破瘀之品。同时张师认为“化瘀亦是宁血”，所谓“瘀血不去，新血不生”，在临床中有出血患者，常需考虑使用止血药物，然单用止血又恐血止瘀留，故止血当与化瘀相配，达止血不留瘀，瘀血去则新血生之功，诸如蒲黄、三七、鸡血藤、赤芍、丹皮、仙鹤草类药物常可起止血不留瘀之效。张师指出:慢性ITP患者病情反复发作，出血时轻时重，因久病致脏腑气血虚损，新血为之难生，故治疗当加用蒲黄、三七、云南白药等药祛瘀生新，利于脏腑气血的恢复。

3 验案

案1.黄某，女，62岁，于2010年12月就诊。自诉:反复皮肤瘀斑伴牙龈出血3年余。患者3年前因皮肤瘀斑伴牙龈出血至某医院就诊，诊断为特发性血小板减少性紫癜，患者先后经激素、丙种球蛋白冲击等治疗，血小板一度上升，但停药后血小板再次下降，血小板在10×109/L左右波动，现患者为求中西医结合治疗求诊。刻下症见:双下肢皮肤紫斑，磕碰后易出现瘀斑，牙龈出血，头晕乏力，偶有胸闷不适，纳呆，舌质暗红、苔黄微腻，脉弦细。中医诊断:衄血。证属脾虚湿热，瘀血内阻。治宜健脾化湿，活血止血，方选:三仁汤加减:白蔻仁10 g、薏苡仁20 g、杏仁 10 g、厚朴 10 g、黄芪 30g、党参 20 g、茯苓 20 g、牛西西 20 g、肿节风 10 g、丹皮 10g、紫草 10g。每日1剂，服药14天后，患者头晕乏力、纳呆症状明显减轻，血小板升至30×109/L，牙龈出血次数减少，但皮肤紫斑未见明显消退，考虑瘀血未去，在前方基础上去丹皮、紫草凉血止血之药，加用没药、蒲黄，服用2周后，皮肤紫斑大部分消失，牙龈出血止，后随证加减，服药1年余，血小板稳定在60×109/L－80×109/L之间，患者无牙龈、口腔出血，无皮肤青紫瘀斑，无脘腹不舒，饮食规律。目前仍在接受中药治疗。

按:患者为老年女性，慢性起病，曾用激素等治疗效果不佳，临床现为脾虚湿热，瘀血内阻，以健脾化湿，活血止血为大法组方治之，效果佳。此类患者经激素治疗后，致脾胃虚弱，湿热内生，湿热粘滞，久之瘀血阻滞，则血不循经，反复出血，长久瘀血阻滞，新血难生。久病多虚多瘀，瘀血贯穿于疾病的始终，故治疗上需加用活血化瘀之药。方中三仁汤主要作用乃清热化湿，党参、茯苓、黄芪益气健脾，丹皮、紫草凉血止血，经治疗后，症状好转，但皮肤紫斑未去，去丹皮、紫草，改用没药、蒲黄活血化瘀、祛瘀生新，使瘀血去，新血生，同时瘀血去，则血不离经，不妄出血，此方祛邪与扶正兼用，标本兼治。

案2.涂某，男，33岁，于2010年11月就诊。自诉反复皮肤紫癜及牙龈出血2年。患者因皮肤紫癜及牙龈出血至某医院就诊，行骨髓细胞学检查及骨髓活检术诊断为特发性血小板减少性紫癜，先后经激素、丙种球蛋白、长春新碱及手术切脾等治疗，血小板仍低于10×109/L，现患者为求中医治疗求诊，刻下症见:皮肤紫癜瘀斑，颜面痤疮，牙龈出血，口干口苦，心烦意燥，夜寐难安，舌质暗红苔黄腻、边有瘀斑，脉弦涩。中医诊断:衄血，证属:湿热瘀滞，治法:清利湿热，活血化瘀。以自拟方治之，药用:白蔻仁10g，薏苡仁 30g，青黛 10g，肿节风 20g，三七 3g，没药6g，川牛膝20g，白芍 10g，鸡血藤 20g，灵芝 20g，生地10g，炙甘草10g。每日1剂，服用14剂后，患者皮肤瘀斑明显减少，颜面痤疮有所消退，口干口苦症状减轻，血小板升至22×109/L，后随证加减，处方中一直加用活血化瘀之药，如三七、没药、马勃、肿节风等，服药1年余，患者无牙龈出血，无皮肤瘀斑，颜面痤疮基本消退，血小板恢复正常，目前已停药，随访至今未再发。

按:患者青年男性，急性起病，使用激素、丙种球蛋白、切脾等治疗，效果不理想，在治疗中因药物影响及长期生活习惯导致脾胃虚弱，湿热内生，则口干口苦，颜面痤疮，湿邪常阻塞脉络，导致血运受阻，脉络阻滞，如此便成瘀。故在治疗上除了清利湿热，尚需活血化瘀，方中薏苡仁、白蔻仁、茯苓、厚朴健脾化湿清热，青黛、生地、肿节风清热兼凉血止血，三七、没药、鸡血藤起活血化瘀止血之效，且止血不留瘀，化瘀不伤正。同时方中还加用灵芝、茯苓共起健脾益气之效，起治本之用，方中诸药以祛邪为主，兼顾治本。

张师认为，慢性ITP病程较长，久病体虚，虚实夹杂;气虚、阴损，外感六淫、内生六淫是ITP发生及加重的主要因素，瘀血则是疾病缠绵的影响因素，故临床治疗中，辨证论治重治其本，如益气固摄、养阴清热、清热泻火、疏风清热、化湿清热等等，耦以活血化瘀，使血宁，畅行于脉中。当然在临床中，亦可观察到在青壮年病人中常有以瘀血为重者，此时便当以活血化瘀为主，兼顾治本。