32例乳头状肾细胞癌临床诊治分析

刘旮 傅龙龙 余月 王义兵 傅斌 王共先

1南昌大学第一附属医院泌尿外科330006 南昌

乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）是来源于近曲肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。1976年Mancilla－Jimenez等［1］首 次 详 尽 描述了34例PRCC的临床病理学，PRCC 被认为是一种独立的形态学类型，在临床上较少见。笔者通过分析32例PRCC 患者的临床、影像、病理、随访资料，对PRCC的特点作一探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

笔者2008～2012年共收治肾细胞癌534例，其中乳头状肾细胞癌32例，占5.99%，其中男27例，女5例，年龄37～74岁，平均54.5岁。左肾22例，右肾10例。就诊时临床症状有腰痛10例，肉眼血尿7例，腰痛伴血尿2例，1例患者触及头顶部病灶后行进一步检查考虑肾癌并头顶部转移，余病例无明显症状。病程2d～3个月。12例有高血压病史，2例有糖尿病病史。术前8例有轻度贫血，1例中度贫血，余未见明显异常。

入院前后行相关影像学检查，均行彩超、CT 平扫加增强扫描，2例同时行MRI检查。彩超均提示类圆形或椭圆形实质性肿物，26例为低或较低回声占位，内部回声不均匀；6例为较高回声，内部回声不均匀；7例行肾动静脉及腹部大血管彩超，均未见明显癌栓形成。CT 示肾肿瘤多为类圆形或椭圆形，部分突出肾轮廓，大小1.7～8.7cm，1例发现腹膜后淋巴结转移。大部分强化不明显。部分可见病灶内高密度钙化、“抱球征”，乳头状延迟强化。平扫CT 值30～52 HU，平均38 HU；增强皮质期CT 值37～54 HU，平均41.7 HU；实质期CT 值38～84HU，平均56.7 HU；髓质期CT 值40～98 HU，平均63.3HU。2例MRI检查均示：T1WI低信号，T2WI低信号，内密度不均。

1.2 手术方法

14例行后腹腔镜肾癌根治术，11例行后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术，无中转开放；7例行经腰切口肾癌根治性切除术。肿瘤均完整切除。腹腔镜手术时间：根治性手术平均手术时间60（45～150）min；保留肾单位平均手术时间70（55～160）min；平均开放手术时间为70（50～120）min，手术时间比较差异无统计学意义。腹腔镜根治性手术与保留肾单位手术平均手术出血量显著低于开放手术，分别为60、100和150 ml。平均下床活动时间分别为2、6和3.5d。术后行干扰素a－2b治疗2例，32例均未行放疗或化疗。

2 结果

32例术后病理诊断为乳头状肾细胞癌。31例切缘阴性，未行淋巴结清扫；1例行腹主动脉旁淋巴结清扫，取得15个淋巴结，均阴性，但肾周脂肪组织累及。肿瘤最大径为1.5～8.0cm，平均5.1 cm。病理所见几乎都含有乳头状、乳头－管状结构，间质内可有泡沫细胞浸润、含铁血黄素和砂粒体结构，坏死、出血、囊性变常见。依据Delahunt和Eble标准［2］分为：Ⅰ型23例，Ⅱ型9例。均行免疫组织化学染色，采用SP 法，检测CK7、EMA。23例Ⅰ型均强表达CK7、EMA；6例Ⅱ型者CK7和EMA 部分（＋）。

根据AJCC肾癌TNM 分期系统（2010年第7版），32例分期：T1aN0M012例，T1bN0M015例，T2aN0M03例，T1bN1M01例，T3aN0M11例。24例获随访，随访时间9～46个月，平均26.4个月。24例均无瘤生存，无一例肿瘤复发。

3 讨论

作为肾细胞癌的一种亚型，PRCC 少见，具有独特形态。本次研究统计我院5年内肾细胞癌患者资料，PRCC占5.99%，发病率、男女比例及平均年龄与诸多国内外报道基本相似［3，4］。血尿、腰痛为其重要的临床症状，大部分患者多为体检发现，无明显症状，与透明细胞癌相似。

影像学诊断是主要诊断依据。本组超声检查提示多为低或较低回声占位，内部回声不均匀；CT检查提示增强不明显，而透明细胞癌皮质期显著强化，强化程度明显高于PRCC，且透明细胞癌强化不均匀［5］。增强CT 扫描中，皮质期、皮髓质期、肾盂期，PRCC强化程度均低于肾皮质；皮质期、皮髓质期，PRCC强化程度高于肾髓质［6］。部分病例可见高密度钙化、“抱球征”、乳头状延迟强化可为鉴别诊断提供参考。MRI示T1WI低信号，T2WI低信号，内密度不均；这与肾透明细胞癌T2WI多为高信号不同。乳头状肾细胞癌病理所见多为乳头状、乳头－管状结构，含有乳头状、乳头－管状结构，间质内可有泡沫细胞浸润、含铁血黄素和砂粒体结构，坏死常见［7］。免疫组化示Ⅰ型乳头状肾细胞癌的CK7、EMA 阳性表达率高于Ⅱ型；非乳头状肾细胞癌的CK7等表达常为阴性［8］。

对于影像诊断有肾恶性肿瘤可能时，行根治性切除手术是首选治疗方法。本组研究结果显示：与开放手术相比，腹腔镜手术具有同样的治疗效果，微创优势显著。随着近年腹腔镜手术技术的提高及经验的积累，行保留肾单位手术治疗也越来越多，特别是部分患者肿瘤呈外生性生长时。需严格掌握保留肾单位手术适应证，以确保患者无瘤生存。针对晚期肾癌，在原发灶有手术切除可能的患者可先行减瘤性肾切除，术后给予IFN－a治疗可延长患者生存期［9］。针对晚期非透明细胞型肾癌患者可选用替西罗莫司、索拉非尼、舒尼替尼等靶向治疗［10，11］。方祖军等［12］通过对315例肾癌患者的随访发现：透明细胞癌、颗粒细胞癌和混合性腺癌患者的3年和5年生存率分别为：78.5%、76.2%、77.9%和73.4%、72.7%、72.2%；7例乳头状腺癌仅1例死亡；乳头状腺癌预后明显优于其他类型肾癌。本组24例获随访，随访时间9～46个月，平均26.4个月，24例均无瘤生存，无一例肿瘤复发，显示与其他类型肾细胞癌相比较，本病预后较好。

［1］Mancilla－Jimenez R，Stanley RJ，Blath RA.Papillary renal cell carcinoma：a clinical，radiologic，and pathologic study of 34cases.Cancer，1976，38（6）：2469－2480.

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［5］Lam JS，Shvarts O，Pantuck AJ.Changing concepts in the surgical management of renal cell carcinoma.Eur Urol，2004，45（6）：692－705.

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［12］方祖军，燕翔，郑捷，等.肾癌的病理类型与预后的关系.临床泌尿外科杂志，2006，21（4）：262－263.