后腹腔镜肾上腺大肿瘤的手术方法与技巧

傅斌 张旭 王共先 马鑫 李宏召 王保军

1南昌大学第一附属医院泌尿外科江西省泌尿外科研究所330006南昌

2中国人民解放军总医院泌尿外科

1992年9月Petelin首次报道了腹腔镜肾上腺切除术［1］。1个月后，Gagner在新英格兰医学杂志报道了3例经腹腔途径肾上腺肿瘤切除术［2］。1992年Gaur首次介绍了如何制备后腹腔操作空间以完成肾输尿管手术，自此，经后腹膜腔途径得以发展并被逐渐采用［3］。1993年Clayman成功地开展了经后腹膜腔肾上腺手术的动物实验［4］。1995年来自土耳其的Mercan等介绍了8例俯卧位经后腹膜腔肾上腺手术，手术均获成功，平均手术时间为150（90～300）min，未出现术中或术后并发症［5］。发展至今，腹腔镜肾上腺手术已成为肾上腺良性肿瘤的金标准术式，基本取代了传统开放手术。然而，对于直径大于6cm的肾上腺大肿瘤是否采取腹腔镜手术以及腹腔镜入路的选择仍存在一定争议。

在欧美等国家，大多数外科医生首选经腹腔入路的腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺外科疾病，这主要是因为腹腔内操作空间大而且有明显的解剖标志。与经腹腔途径相比，经后腹膜途径的优势主要是它无需进入腹腔，对腹腔内脏器干扰较少，而且可避开腹腔脏器，比较直接地显露肾上腺、肾脏以及肾蒂血管；其缺点是人为制作的空间相对较小，缺乏明显的解剖标志，尤其是Cushing综合征或肥胖患者更是显著地增加了操作难度。尽管这两种手术入路各有优缺点，但总的看来，它们在手术时间、估计出血量以及并发症发生率等方面没有明显区别［6～8］。目前在我国泌外医生多以选择后腹腔入路为主［9～11］。

1 适应证

肾上腺功能性疾病包括原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤以及引起皮质醇增多症的皮质腺瘤和皮质增生等；各种无功能肾上腺肿瘤及肾上腺囊肿。对肿瘤直径大于6cm的腹腔镜手术应严格掌握腹腔镜手术指征。

2 禁忌证

腹腔镜手术常见禁忌证包括：术前影像学检查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器或有远处转移者，有明显出血倾向而且难以纠正者，心肺肾等重要脏器有严重功能障碍者。肾上腺肿瘤直径不是腹腔镜手术的绝对禁忌证。目前大多学者认为直径大于6cm的肾上腺肿瘤腹腔镜操作比较困难，而且有恶性可能，所以术前要慎重考虑，尤其是对于初学者而言［12，13］。既往有过经后腹腔肾脏手术史者往往会因粘连而增加手术难度，故有学者尝试改行经胸腔经膈肌途径［14］。

3 术前准备

术前常规准备包括完善的内分泌检查、各项生化检查以及重要脏器功能检查以明确诊断、了解有无手术禁忌证和排除是否有远处转移。对于术前诊为无功能性肿瘤者要考虑到有无亚临床表现可能，对这类患者同样要做好扩容准备。

3.1 嗜铬细胞瘤

术前应用α－肾上腺能受体拮抗剂扩张外周血管，严格控制血压。术前2周开始口服酚苄明，逐渐增量至能够防止高血压发作，每日最大剂量可用至60～80mg，也用使用哌唑嗪、特拉唑嗪等。如血压控制不佳可联合使用硝苯地平等降压药。如患者有快速型心律失常，可在α－肾上腺能受体阻滞剂作用稳定后口服β－受体阻滞剂，如倍他乐克，12.5～25.0 mg，2～3次／d。无论血容量如何，患者术前1周左右进行扩容，可使用血浆替代品或血浆，需要时可输注红细胞悬液。

3.2 库欣综合征

可在术前晚和术日晨肌注醋酸可的松100～200mg，术后再立即肌注100mg。术后当日维持静脉滴注氢化可的松100～200 mg，视患者术后血压等情况调整剂量。术后第1、2天静脉滴注氢化可的松150～200mg，而后逐渐减量，1周左右开始口服强的松片，逐渐减量，视需要维持3～6个月。期间需定期检测血皮质醇浓度以指导用药量。

3.3 原发性醛固酮增多症

术前需纠正低血钾和控制血压。可用安体舒通，20～60mg／次，3次／d。口服补充氯化钾片。降压药可用硝苯地平、特拉唑嗪等。

4 麻醉

气管插管全身麻醉，因存在亚临床状态的可能，故全部肾上腺肿瘤患者均常规建立中心静脉置管和桡动脉置管，以便术中及时监控动脉血压和控制输液以及用药。

5 后腹腔镜下肾上腺临床解剖要点

要充分认识经后腹膜腔镜下显露肾上腺的各个解剖层次及相关解剖标志。后腹膜腔是一潜在间隙，根据其解剖层次，以Gerota筋膜为界，笔者将其分为Gerota筋膜外腔与Gerota筋膜内腔。

Gerota筋膜外腔：在人工制备后腹腔操作空间后，首先显露的是覆盖在后腹膜和Gerota筋膜外的腹膜外脂肪（儿童和消瘦患者往往不明显）。在清理腹膜外脂肪前，后腹膜腔的重要解剖结构定位往往比较困难，易造成混淆而切开腹膜。清理腹膜外脂肪后，可清晰地辨认后腹膜返折和Gerota筋膜、腰大肌、腰方肌以及膈肌等解剖标志，它们会引导进入正确的解剖层面。

Gerota筋膜内腔：进入Gerota筋膜内腔后，重要解剖标志包括肾周脂肪，腰大肌，膈肌，肾上极等。位于肾周脂肪与Gerota筋膜之间的白色稀疏网状结缔组织是解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的重要解剖标志之一，它是指引正确分离层面的标志［9］。肾上腺上动脉及其周围的脂肪组织向上牵引固定肾上腺，这也是肾上腺的解剖定位标志之一。肾上腺下动脉及中动脉主要位于肾上腺下内方及内侧。笔者发现在肾上腺外侧，前后面以及与底部与肾上极相邻之处均为相对无血管区，称之为“三个解剖层面”［9］。依次进入这三个解剖层面游离肾上腺安全而快捷。由于肾上腺动脉通常较细，分支多达50～60支，超声刀凝切比较安全、快速；血供丰富、营养血管较粗的肾上腺嗜铬细胞瘤等则需双极电凝、Hem－o－lok夹或钛夹等处理。左右两侧的肾上腺中央静脉从肾上腺发出部位有不同之处，其中左侧主要是从肾上腺内下方发出进入肾静脉，右侧主要是从肾上腺腹侧中部发出进入下腔静脉，比较短。

6 手术要点

采用后腹腔入路。均可采用解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的方法［9，10］。

6.1 体位

患侧向上90°侧卧位，腰部和背部垫以软枕适当抬高腰背部，同侧的上臂在胸前置于护架上。抬高腰桥有助于顺利建立后腹膜腔操作空间，放置Trocar后腰桥回归正常位置以防止腰肌长时间过度牵拉损伤而引发腰肌炎。

6.2 后腹膜腔操作空间制备与Trocar位点选择

首先在肋脊角（十二肋缘下与腰大肌前缘交界）横形切开皮肤及皮下组织，长约1.5cm，钝 性分离腹侧壁肌肉及腰背筋膜，进入潜在的腹膜后间隙。示指钝性分离推开腹膜后，球囊空气扩张600～800 ml。示指引导下分别在腋前线十一肋缘下和腋中线髂嵴上一横指处放置Trocar。其中髂嵴点为腹腔镜孔，其余两处为操作孔。三点呈等边三角形分布。必要时可在操作孔间增加一5mm Trocar。

6.3 清理腹膜外脂肪

辨认腹腔镜下Gerota筋膜外腔的解剖标志，首先是位于腹膜和Gerota筋膜外的整块脂肪组织，超声刀或电钩从膈下锐性和钝性分离直至下垂至髂窝处。充分显露Gerota＇s筋膜后用超声刀或电剪纵向切开Gerota＇s筋膜，上至膈肌脚，向下至肾脏中下部，进入Gerota筋膜内腔。

6.4 第一分离层面

位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间相对无血管间隙。白色网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织是判断进入该层面的解剖标志。以钝性分离为主直至找到肾上腺或肿瘤前表面为止。第一解剖层面主要定位肾上腺。

6.5 第二分离层面

位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙。锐性分离为主，肾上腺的外侧面充分游离，向内上方与第一层面会合，操作空间得以扩展。

6.6 第三分离层面

位于肾上腺底部脂肪与肾上极实质表面之间。钳持肾上腺底部脂肪，以锐性分离为主。肾上腺的底部显露后，即可处理肾上腺下动脉。肾上腺内下方与肾门之间有较多的肾上腺下动脉分支。钳持肾上腺周围脂肪组织提起肾上腺，分离这些血管后分别给予凝固或钳夹离断。

6.7 分离中央静脉

按照肾上腺静脉解剖位置特点找到中央静脉，三重钳夹后离断。因右侧中央静脉粗短，要注意保护下腔静脉。极少数情况下肾上腺静脉非常宽大，需与肾静脉鉴别。需注意的是肾上腺静脉可能有两支甚至三支。

6.8 标本及创面的处理

用标本袋把肾上腺肿瘤经腋后线的Trocar穿孔处取出。如肿瘤体积大，需另取切口以减少腹侧壁肌肉损伤。降低气压以检测是否有活动性出血。

7 肾上腺嗜铬细胞瘤的手术要点与注意事项

相对于其他功能性肿瘤而言，肾上腺嗜铬细胞瘤的处理更加复杂、危险。搬动调整患者体位、制备后腹膜腔操作空间时患者可能出现血压波动。解剖性后腹腔镜肾上腺切除术主要是在肾上腺周围脂肪组织之外的解剖间隙内操作，而且尽量提持肾上腺肿瘤周围脂肪组织，对肿瘤的直接刺激相对较少，可使患者出现血压急剧升高的可能性明显降低。直径较大的肿瘤血压波动更加显著，左侧肿瘤可以在早期处理中央静脉；术中挤压肿瘤或结扎静脉时要提前告知麻醉医师，密切配合。位于肾门旁异位嗜铬细胞瘤的处理尤为复杂。术前非常有必要行CTA检查以明确肾动脉、肾静脉以及下腔静脉、腹主动脉与肾上腺肿瘤间的关系，肾上腺的血供情况。术中解剖要求精细、轻巧。

8 肾上腺大肿瘤处理要点与技巧

越来越多的报道称腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已能完成直径超过6cm，甚至达到15cm的巨大肿瘤［9，10，15，16］。但是仍有较多学者把直径大于6cm的肾上腺肿瘤列为相对禁忌证，这主要与恶性肿瘤可能有关。Kasperlic等报道直径大于5cm的肾上腺肿瘤有7%的可能为肾上腺皮质腺癌［17］。Sturgeon等发现直径大于4、6、8cm的肿瘤为肾上腺皮质腺癌的可能性分别是10%、19%和47%［18］。约有60%的肾上腺皮质腺癌为功能性肿瘤，分泌单一成分的激素，如皮质激素、雄激素、雌激素、醛固酮，或为混合性功能肿瘤［19，20］。约有10%的嗜铬细胞瘤可能为恶性肿瘤［21］。考虑到大多数肾上腺肿瘤为良性，所以腹腔镜手术仍为首选。腹腔镜手术能够切除肿瘤的大小界值目前尚无定论。笔者认为这主要在于根据术者的经验而定：对于直径在12cm左右肿瘤可考虑采用经后腹膜腔入路，而对于10 cm 以上的肿瘤建议首选经腹腔途径。如果术中发现肿瘤与周围粘连严重时，则需考虑中转开放，以减少手术并发症及肿瘤种植可能。

肿瘤体积较大时，尤其是当直径大于6cm 以上或肿瘤与肾蒂血管关系密切时，腹腔镜下操作变得更为困难。由于与周围组织有粘连，包括腹膜甚至下腔静脉壁等，应根据粘连程度作相应处理。轻中度粘连时以钝性分离为主，如粘连严重，结构模糊时可采用包膜下剥除肾上腺肿瘤，但要考虑到有恶性可能因而肿瘤不能够完整切除。

当肿瘤体积较大或粘连严重、解剖标志辨认不清时腹膜容易被切开或撕破。如果破裂口较小时，只需关闭CO2进气，吸引腹腔内CO2后，用Hem－olok夹或钛夹钳闭腹膜即可。如破裂口较大而且腹膜非常薄时，经过上述处理失败后，则可添加一枚5 mm Trocar导入牵引器推开腹膜。切除粘连的腹膜组织时，要注意观察与腹腔内器官的关系，如肝、脾、肠管等。

经过三个解剖层面的分离而接触到肾上腺肿瘤后，需从粘连轻处着手，可采用“环形分离法”进行游离，随着分离的进行，肾上腺肿瘤将变得更加松动。由于肾上腺的主要供血血管多来自于肾上腺下极动脉，建议优先处理此处血管。如果肿瘤与下腔静脉壁粘连紧密难以分离，可考虑用Endocutter切除肾上腺瘤。对于经验欠丰富者，中转开放比较合适。

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