后腹腔镜手术致血清淀粉酶增高的原因分析

颜兵 孙圣坤 徐阿祥 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

2辽宁省丹东市中医院泌尿外科

近年来，泌尿外科后腹腔镜微创手术以其独特明显的优势逐渐取代了大多数传统开刀手术。微创技术也日趋成熟。但随着腹腔镜手术的发展普及，其并发症也逐渐被人们重视。我们前期观察到后腹腔镜手术后部分患者会出现血清淀粉酶增高，本文在前期研究基础上，进一步分析其原因。

1 资料与方法

11例患者均为2013年3月～2013年6月期间，在中国人民解放军总医院泌尿外科接受后腹腔镜手术。术后12小时检测血清淀粉酶。对于血淀粉酶升高的患者分析其发生的原因。

2 结果

患者术前血淀粉酶均正常，共有11例患者术后淀粉酶升高，发生于左侧后腹腔镜术后10例，右侧后腹腔镜术后1例。分别为左肾上腺切除术4例，左根治性肾切除术5例，左肾囊肿去顶减压术1例，右肾部分切除1例。淀粉酶浓度150.9～1 442U／L（正常参考值0～150U／L）。所有患者均无胰腺炎的临床症状及体征，未发生胰瘘等并发症。

3 讨论

已有研究表明，后腹腔镜手术后可能出现血淀粉酶一过性升高［1］，结合此次研究结果，我们认为后腹腔镜手术可以造成胰腺组织损伤。分析原因主要有以下几个方面。

3.1 气腹因素

有研究证实，当气腹压力达到15 mm Hg（15.133kPa）时，患者的血流动力学即可发生波动［2］。气腹压力可使胰腺血管受压，血流减少，组织缺血，对胰腺造成直接的损伤。手术结束时解除气腹，血流再通，胰腺组织血流再灌注发生一过性充血。在缺血缺氧的基础上，氧自由基大量产生，发生再灌注损伤［3］。缺血再灌注损伤是急性胰腺炎病理过程中各种不同因素的共同通路，可明显加重胰腺损伤［4］。所以应尽量将气腹压力控制在15mm Hg内，缩短手术时间是降低气腹因素对胰腺直接损伤的关键。

3.2 解剖因素

胰腺与左侧肾上腺及左肾毗邻，解剖关系密切。在游离左侧肾上腺及左侧肾脏时牵拉、挤压、止血等操作可对胰腺造成直接机械性损伤。因此熟悉和准确判断腹腔镜下胰腺与周围脏器的解剖关系对减少和避免胰腺损伤极为重要［5］。

3.3 CO2及高碳酸血症因素

气腹可造成组织对CO2吸收增加，CO2体内蓄积，发生高碳酸血症及酸中毒，胰腺微循环障碍，进而发生胰腺细胞损害。与腹腔镜手术相比，后腹腔镜手术更易出现PaCO2升高、酸中毒。原因为：①此腔隙没有腹膜的限制，也没有明显的界限，CO2的吸收面积较大。②大量脂肪组织和结缔组织的分离导致手术创面较大，可加速CO2的吸收。③高压充气可造成膈肌抬高和肺顺应性下降，气道峰压和平台压增高，肺泡死腔增大，最终因肺通气／血流比例失调而导致CO2潴留和高碳酸血症。④后腹腔镜泌尿外科手术的患者常处于侧卧位，也是影响气体交换的因素之一［6］。对于患有慢性阻塞性肺病、限制性肺病、过度肥胖以及低心输出量的患者，机体对高碳酸血症及酸中毒的代偿能力会有明显降低，更易发生不良影响。因此气腹因素对患者的影响不容忽视。

3.4 器械因素

在手术过程中，器械的使用可对胰腺造成直接损伤。分离组织、止血时对胰腺实质可造成热损伤。特别是器械绝缘不完整时，漏电烧伤会发生于手术路径中的每一处。肾上腺位置隐蔽，周围脏器多，距离胰腺近，电钩若发生“跳钩”极易损伤胰腺［7］。与高频电刀相比，超声刀的优势明显，具体表现在：①手术时间明显缩短。一方面，由于超声刀可以凝血切割一次完成，而且凝血及切割效果可靠，无需反复凝切，从而节省了时间；另一方面，超声刀具有较好的分离止血效果，对于直径3 mm 以下的血管凝血效果确切，凝血后术野渗血较电刀更少。②手术视野清晰。超声刀在使用过程中，不产生烟雾，无组织焦痂，维持了良好的手术视野。③安全性高，提高手术操作的可靠性和成功率［8］。所以，超声刀应该成为腹腔镜手术首选的器械。

3.5 药物因素

有些麻醉药物如七氟烷，可造成患者心动过缓、低血压，可减少器官血流灌注，对器官功能有一定的影响［9］。所以在术中应用麻醉药物时应该考虑到药物对器官供血可能产生的影响。

分析各种可能的因素，控制气腹压力、熟悉解剖关系、正确使用器械、合理使用药物、缩短手术时间是避免胰腺组织受损的重要措施。也是提高后腹腔镜手术成功率及安全性、降低手术风险、减少手术并发症的关键。

［1］颜兵，孙圣坤，徐阿祥，等.后腹腔镜手术对血清淀粉酶的影响.微创泌尿外科杂志，2013，2（3）：187－188.

［2］胡建，张蕊，鲍红光，等.FloTrac／Vigileo监测不同CO2气腹压对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响.临床麻醉学杂志，2012，28（10）：981－984.

［3］刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：1.

［4］吴林，帕尔哈提.缺血再灌注损伤与急性胰腺炎.世界华人消化杂志，2009，17（23）：2400－2404.

［5］陈彤，刘大乐，肖克峰，等.泌尿外科腹腔镜中胰腺损伤的处理.医学研究杂志，2009，38（5）：77－79.

［6］张红艳，赵黎丽，刘江艳.后腹腔镜手术CO2气腹对全身麻醉病人通气功能的影响及呼吸调控效果.南昌大学学报（医学版），2010，50（3）：60－63.

［7］张雪培，刁长会，魏金星，等.腹腔镜经腹入路泌尿系手术的并发症及预防处理.临床泌尿外科杂志，2009，24（5）：343－345.

［8］张春节，张竝.超声刀在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用.浙江医学，2012，34（1）：50－51.

［9］刘悦，刘志军，王浩，等.七氟烷对心血管系统的影响.河北医药，2010，32（23）：3369－3370.