高血压危象的治疗进展

吴冬梅

高血压危象(hypentensive crisis，HC)为临床急症，是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然或显著升高，出现心、脑、肾的急性损害危急症候，其病情凶险，如抢救措施不及时，常会导致死亡。近几年，随着新型降压药物的应用，很多高血压患者可以得到有效的治疗，HC 的发病率有所下降。但是，在农村基层，由于存在对高血压的知晓率、治疗率和控制率低［1］，HC 仍不少见。因此，提高临床医师对HC 的认识和治疗水平十分必要，只有及时正确处理HC，才能在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率［2－3］。现对HC 的病因、发病机制、分类、临床表现、诊断和治疗进展综述如下。

1 HC 的病因和发病机制

HC 的病因是指原发性或继发性高血压，在病程中由于各种因素如情绪失控、过度劳累、寒冷刺激、精神创伤、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作等影响下，全身小动脉发生强烈的痉挛，而使血压急剧上升，影响重要器官血压供应而产生的危急症状。当平均动脉压达到150mmHg (1mmHg =0.133kPa)时，可引起脑血管的过度自动调节反应，发生弥漫性小动脉痉挛、缺血，继而出现小动脉被动性扩张、渗出，发生高血压脑病的脑功能障碍，同时小动脉痉挛又使肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活，使血压更加升高，进一步加重血管壁的损伤和内脏器官缺血和缺氧。这种互为因果相互影响的后果，使高血压患者病程中不断受到刺激形成恶性循环。而血管壁、心脏、脑、肾也有RAAS 各种组成成分，这些病理改变累及心脑肾等靶器官就会出现相应的危象。

2 HC 的分类

根据标准将HC 分为高血压急症 (hpentensive emergencies，HE) 和 高 血 压 亚 急 症 (hypentensive urgencies，HU)［4－5］。

3 诊断标准和临床表现

HE 是指高血压患者短时间内血压严重升高伴有急进性进行性靶器官病变，常危及生命，舒张压≥130mmHg，需迅速降低其血压的一种临床病症［6］。急性期靶器官损害主要表现为高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层。高血压脑病可发生在缓进型或急进型高血压患者，当平均血压上升到180mmHg 以上时，脑血管在血压水平变化时可自主调节舒缩状态以保持脑血流相对稳定的功能减弱甚至消失，血管由收缩转为扩张，过度的血流在高压状态进入脑组织导致脑水肿，患者出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力，可有呼吸困难或减慢，视力障碍、黑蒙、抽搐、意识障碍等。检查可见视神经水肿，脑脊液压力增高，蛋白含量增高，发作短暂历时数分钟，长者可达数小时甚至数天［7］。HU指血压≥230/130mmHg，尚无急性靶器官损伤，应在24h 内降低其血压，可以在门诊进行［6］。

4 HC 的治疗

4.1 HE 的治疗 因为HE 是在短时间内血压严重升高伴有急进性进行性靶器官病变，常危及生命，所以治疗的目的是迅速降低血压，更重要的是阻止以及逆转靶器官的进一步损害［8］。因此，HE 一旦诊断，应进入重症监护室，持续血压监测，并立即给予快速且短效的静脉降压药物，尽快地(以分钟、小时计)将血压控制到适宜的水平。只有迅速而适当地降低血压同时，去除引起HE 的直接原因或诱因，才能最大限度地防止或减轻脑心肾等靶器官损害［9］。降压目标是控制性降压:初始阶段在数分钟至2h 内将血压降低25%，随后视情况而定在2 ～6h 内将血压降至160/100 ～110mmHg［10］。

4.2 HU 治疗 HU 时，虽然患者的血压重度增高，但无进行性靶器官损害的证据，因此治疗仅需在24 ～48h 内使血压逐渐下降，一般不需要紧急静脉用药，但应立即口服给药有效地控制血压，并密切随访，以防转变成HE［7］。

4.3 治疗HE 的常用药物

4.3.1 硝普钠 即亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故临用前新鲜配制。主要通过直接扩张小动脉与小静脉而降低血压，减轻心脏的前、后负荷，从而减轻心脏负荷，降低心肌氧耗量，能使衰竭的左心室排血量增加，对肺动脉压也能明显降低。降压起效快、作用强、持续时间短，一般静脉滴注，调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。适用于各类型HE 的治疗。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。但长期或大剂量使用可能发生硫氰酸中毒，尤其在肾功能损害者。

4.3.2 硝酸甘油 主要药理作用是松弛血管平滑肌，通过舒张容量血管，减少心肌前负荷，使心室容积减小，降低左心室舒张期末压力使心室壁张力下降，也通过舒张小动脉，减轻后负荷，从而使心肌耗氧量降低，缓解心绞痛。此外还能改善心室顺应性和心肌收缩的协调性以及促进冠状侧支循环开放，均有利于缓解心绞痛。静脉滴注即刻起作用，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。可每3 ～5min 增加5μg/min，如在20μg/min 时无效可以10μg/min 递增，以后可20μg/min。用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时HE。不良反应多为扩张血管作用的表现，常有面部发红、反射性心率加快和搏动性头痛。因能增高眼压，故青光眼患者慎用。

4.3.3 尼卡地平 是第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，它具有高度血管选择性，在狗和大白鼠实验中显示了排钠利尿作用，本品可增加脑、心、肾等主要脏器的血流量，降压作用确切、持久，长期用药不会产生耐药性，并可抑制因高血压引起的心肌肥大的进展［11］。适用于伴有心脏和大脑缺血的HE 患者。静脉推注后起效时间5 ～15min，开始治疗时以5.0mg/h的速度滴注，如果降压效果不满意，输注速度可每15min 增加2.5mg/h，最大增至15.0mg/h，直至获得满意的降压效果，获得目的血压后，输注速度应减至3.0mg/h。有研究证实，在严重的术后高血压患者治疗中，尼卡地平与硝普钠降压作用相当［12］。尼卡地平的不良反应有足踝部水肿、心动过速、头昏、头痛、面色潮红等。偶见有转氨酶升高，故肝功能不全者宜从低剂量开始。

4.3.4 地尔硫卓艹 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时有效地扩张心外膜和心内膜下的冠状动脉，缓解心绞痛。配制成50mg/500ml 浓度，以5 ～15mg/h 速率静脉滴注，根据血压变化调整速率。地尔硫卓艹主要作用于急性冠脉综合征时HE。

4.3.5 拉贝洛尔 兼有α 和β 肾上腺素受体阻滞作用，可降低卧位血压和周围血管阻力。降压时不影响心输出量及脑血流量。起效快，静脉注射5min 起效，但持续时间较长 (3 ～6h)。用量为1 ～2mg/kg 缓慢静脉注射，必要时15min 后重复，静脉滴注以2mg/min，根据反应调整剂量，总量可达300mg。能有效地治疗中毒性甲状腺亢进或嗜铬细胞瘤手术时控制血压。但有充血性心力衰竭、哮喘、心动过缓及房室传导阻滞Ⅰ度以上禁用。

4.3.6 酚妥拉明 是短效的非选择性α －受体(α1、α2)阻滞剂，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力，拮抗儿茶酚胺效应，用于诊治嗜铬细胞瘤。不良反应有直立性低血压、鼻塞、头昏、乏力、心悸。

4.4 常见HE 的治疗

4.4.1 高血压脑病 发病前常有诱因(劳累、情绪激动)，患者在病程中血压急剧升高，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，在高压下脑的高灌注可以导致脑水肿和高血压脑病。临床出现颅内高压和脑水肿症状，表现为:严重头痛、呕吐、视力障碍、意识改变、眼底出血和视乳头水肿，如果不积极治疗，最终导致脑出血、昏迷死亡。因此治疗上应积极给予降压治疗，同时配合脱水降颅压，制止抽搐。但降压速度过快可致脑灌注不足损害脑组织，故建议在最初1h 内舒张压降低幅度应＜25%或＞100mmHg。常用药物为尼卡地平、拉贝洛尔等。

4.4.2 脑梗死 是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。最常见的原因是动脉硬化伴高血压。脑梗死急性期血压升高通常不需要特殊处理，在发病后数天内血压会自然下降。美国和欧洲脑卒中指南均指出［13］，在急性缺血性脑卒中的患者，其血压＞220/120mmHg 时才考虑降压治疗，其降压幅度在最初24h 内为10% ～15%。对准备接受溶栓治疗的患者，血压＞185/110mmHg 时考虑降压治疗，其目标为180/105mmHg。国内一般主张收缩压＞200mmHg、舒张压＞110mmHg 时，才予降压治疗，但降压速度应慢，降压在15%以内，常用药物为卡托普利、拉贝洛尔等，应避免速效降压药和舌下含服钙离子阻滞剂。血压过低者应升压治疗，以维持脑灌注压［14］。

4.4.3 脑出血 脑出血的常见原因为高血压合并小动脉硬化所致。脑出血是一种极为严重的紧急状态，病情会很快恶化，有较高的病死率和病残率。脑出血急性期时血压明显升高是由于应激反应和颅内压增高。目前尚无证据证实高血压引起进一步的出血，血压控制应视患者的年龄、既往有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等情况而定。当血压≥200/110mmHg 时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平［15］。在急性期血压不宜降得过低，否则会影响脑血流，使血肿周围脑组织缺血。可应用尼莫地平、呋塞米等，但需注意降压过快可能会导致患者的病死率增高［16］。

4.4.4 急性左心衰 是HE 常见临床表现之一，是由于重度高血压患者，左心室的压力负荷增加，导致舒张期末期心肌纤维长度及左心室的容量负荷增加，心肌耗氧增加，引起急性左心衰竭，严重时发生急性肺水肿。故治疗时应尽快减轻心脏前、后负荷。首选硝普钠静脉滴注，联合吸氧、吗啡、利尿等治疗。

4.4.5 急性冠脉综合征 是指冠心病中急性发病的临床类型，其病理机制是冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。因此发病时，如果患者短时间内血压升高，势必增加心肌的耗氧量，加重心肌缺血和扩大梗死的面积。因此降低血压可以改善或阻止疾病的进展。可选择硝酸甘油或地尔硫卓艹静脉滴注。血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。

5 小结

HC 属于常见急症，临床根据是否存在靶器官的急进性进行性损害，分为HE 和HU，二者严重程度不同，治疗也有差别。因此临床医师必须做出正确诊断，采取恰当的治疗方法，选择不同的给药途径和不同药物，在用药方面要认真考究。根据原发病不同作合理选择，既要有效控制高血压，又要注意保障重要器官的血流灌注，以维持其功能，积极处理靶器官损害，保护靶器官，降低心脑血管病的发生率、致残率、病死率，改善患者生活质量，延长患者的生命。

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