血红蛋白浓度对围生期心肌病患者预后影响的研究进展

陆健

围生期心肌病(per partum cardiomyopathy)是指无既往心脏病史，于妊娠最后3 个月或产后6 个月首次发生的以累及心肌为主、以心肌病变为基本特征、以心力衰竭为主要表现的一种特发性、非缺血性、非阻塞性心肌病［1］。围生期心肌病较轻者起病隐匿，临床症状不明显，或存在轻度左心功能不全症状;较重者，发病迅猛，临床主要表现为呼吸急促、咯血、咳嗽、动脉搏动减弱、血压出现不同程度的升高或降低。围生期心肌病国内的发病率为0.25% ～0.76%，占孕产妇病死率的6.5% ～28.1%，对孕产妇的生命质量和身心健康造成严重威胁［2］。近年来，相关研究报道显示:贫血是诱发和加重心力衰竭的主要原因之一［3］，而贫血的重要指标血红蛋白浓度降低则是影响围生期心肌病患者预后的重要因素。目前，我国对围生期心肌病的发病机制及病理研究尚无多中心的研究报道，同时由于各级医院对围生期心肌病认识程度、治疗水平的差异，导致该病的病死率较高，可能远大于欧美发达国家。因此，探讨血红蛋白浓度对围生期心肌病患者预后的影响，对提高人们对围生期心肌病患者发生贫血的重视、改善患者的预后、降低孕产妇的病死率具有重要的意义。本文结合近年来国内外关于心肌病、围生期心肌病及血红蛋白浓度对围生期心肌病患者预后影响等研究报道的综合分析，对血红蛋白浓度对围生期心肌病患者预后的影响进行综述。

1 围生期心肌病的发病机制

1.1 心肌炎 众多研究报道表明:围生期心肌病患者右心室心内膜活检时存在较高密度的淋巴细胞浸润、心肌细胞存在大量的水肿、纤维化和变性坏死等心肌炎症状［4］。同时，临床上关于围生期心肌病流行病学的研究报道发现多数围生期心肌病患者多存在心肌炎。但目前，临床医生尚不能单就心肌炎的存在与否来判断患者是否患围生期心肌病。

1.2 心肌病毒感染 相关临床试验已经证实无论是患者身上或动物身上所存在的病毒感染与围生期心肌病的发生密切相关。机体发生病毒感染后，可导致病态免疫应答得以诱发，从而对正常的心肌组织蛋白产生对抗作用，引发心室功能紊乱。Shrivastava 等［2］发现26 例围生期心肌病患者中，8 例患者心内膜活检结果显示患者存在不同程度的人类疱疹病毒、小细胞病毒B19、巨细胞病毒或EB 病毒。

1.3 嵌合现象 嵌合现象主要指因胎儿寄居在母体子宫内时，胎儿可从母体吸收一定的细胞，同样，母体也可从胎儿吸收一定的细胞，从而造成异常的免疫应答。相关研究表明:围生期心肌病患者血清内会出现自身抗体的高水平表达，而此现象在原发性心肌病患者血清中未观察到［5］。

1.4 异常血流动力学 处于妊娠期的孕妇心输出量和血容量都会出现不同程度的增加，加之血管平滑肌的舒张，亦会引起孕妇心输出量和血容量的增加，进而发生短暂而可逆的左心室肥大和左心室收缩功能紊乱。

2 围生期孕妇贫血引发血红蛋白浓度降低的病理特点

血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧和二氧化碳。血红蛋白浓度则主要指单位体积(L)血液内所含的血红蛋白的量。贫血症状则是引发血红蛋白浓度降低的关键因素之一［6］。围生期心肌病患者中贫血症状较为常见，但尚未充分引起人们的重视。李红梅［7］指出孕妇对铁、叶酸等造血物质需要量的增加和摄入不足可能是导致围生期心肌病孕妇发生贫血的重要原因。根据近年来相关研究报道资料的综合分析，围生期心肌病患者贫血引发血红蛋白浓度降低的主要病理特点如下。

2.1 妊娠期血容量增加 陈国伟［8］指出:妊娠期孕妇机体内总体血容量持续递增，而血容量在递增的同时血浆亦容易逐渐增多。从而导致血液被稀释，引发血红蛋白浓度的降低。

2.2 妊娠期生理性缺铁 梁智［3］指出:妊娠早期孕妇对铁的吸收率较低，于妊娠后期时孕妇对铁的吸收率有所升高，但此时胎儿的血循环开放，因造血需求增加了母体对铁的需求量，从而引起生理性缺铁，引发贫血，血红蛋白浓度降低。

2.3 妊娠期生理性叶酸缺乏 Silverberg 等［9］指出:妊娠期孕妇每日叶酸的需要量是正常人的5 ～10 倍，如果妊娠期吸收消化不良或营养不够多元化，容易因叶酸缺乏导致巨幼红细胞性贫血。同时，当胎儿进入骨髓造血时期，孕妇机体所需的叶酸量更加增多，生理性叶酸缺乏更为明显，贫血、血红蛋白浓度降低症状更为明显。

2.4 妊娠期心力衰竭 严铭玉等［6］指出:处于妊娠期的孕妇因生理性心输出量增加，加重了心脏的负荷，容易引起心力衰竭。而心力衰竭是导致孕妇贫血、血红蛋白浓度降低的重要因素。首先，心力衰竭容易造成孕妇的胃肠道功能下降，导致铁、蛋白质等营养元素摄入量的减少，诱发缺铁性贫血;其次，心力衰竭的发生容易引起机体产生水钠潴留，导致稀释性贫血;另外，心力衰竭时机体肿瘤坏死因子活性增加，抑制了骨髓红细胞生成素的活性和肾脏红细胞生成素的产生，导致贫血、血红蛋白浓度降低。

3 血红蛋白浓度对围生期心肌病患者预后的影响

3.1 血红蛋白浓度降低是导致围生期心肌病患者发生心力衰竭的重要因素 周永昌等［4］指出当机体处于正常状态时，心输出量通常在参考范围;但当机体处于病理状态时，心输出量可明显增加。心输出量的增加与外周血管扩张密切相关，即心输出量增加是和外周血管扩张以及其他相关因素共同作用的结果。而外周组织缺氧是引发外周血管扩张的重要原因。围生期心肌病患者发生贫血症状后，血液中血红蛋白的减少，降低了动脉血的含氧量，导致氧自毛细血管向组织内弥散减少，使组织处于缺氧状态。当组织出现缺氧状态时，容易引发组织血内乳酸、二氧化碳及其酸性代谢产物的积聚，进一步造成小动脉的扩张。增加静脉血液回流，加重心脏负担，导致心肌肥大、肌纤维增粗、心肌收缩力增强。当心脏的收缩力量或心脏的负担与其所具备的承受能力不相适应时，即可发生心力衰竭。

关于围生期心肌病患者发生心力衰竭的预后，随着孕妇年龄的增加病死率的升高呈连续性，每增加1 岁，心力衰竭病死率升高2.8%，年龄每增加10 岁，孕妇的病死率增加61.0%。且围生期心力衰竭患者的住院时间长，再入院率高，生活质量差。除伴随疾病以外，年龄本身即为心力衰竭预后的独立预测因素［7］。

3.2 血红蛋白浓度降低是导致围生期心肌病患者心功能分级增加的重要因素 李素梅［5］在贫血对围生期心肌病患者心功能分级和病死率影响的研究中将围生期心肌病患者分为贫血组和非贫血组。经1 年随访，对比分析随访期间两组患者因心力衰竭入院、心源性死亡、严重心律失常的发生情况。结果:随访期间，贫血组心力衰竭再入院率、心源性死亡率、严重心律失常的发生率明显高于非贫血组。提示:围生期心肌病患者常伴有贫血，血红蛋白浓度水平降低可影响围生期心肌病患者心力衰竭再入院率、心源性死亡率、严重心律失常的发生率。

Iverson［10］在探讨血红蛋白浓度变化对围生期心肌病患者心功能分级的影响中，将围生期心肌病根据心功能分级标准进行分级，分别检测各级别患者的血红蛋白浓度。结果:随着患者心功能分级级数的增加，患者的血红蛋白浓度降低的发生率亦逐渐增加。提示:围生期心肌病患者血红蛋白浓度的降低是导致患者心功能分级级数增加的重要原因，对患者的预后造成严重影响。

同时，相关研究报道表明:围生期心肌病患者因血红蛋白浓度降低而致的心力衰竭［11－12］，早期治疗效果良好，经抗心力衰竭症状可及时控制，其中1/3 患者经过治疗可痊愈，增大的心脏可恢复正常，心功能无损害;1/3 遗留有心脏扩大，心电图异常及某些症状，此类患者预后不良;另1/3 患者因顽固性心力衰竭及并发症死亡。围生期心肌病患者病死率为25%～50%，近50%的患者在产后3 个月内死亡，死因为心力衰竭、心律失常及栓塞。也有研究报道强调患者预后与治疗后心脏大小及功能状态有关。

3.3 血红蛋白浓度降低是导致围生期心肌病患者心肌损伤的重要因素 首先，围生期心肌病患者发生贫血症状后，部分患者需采取输血治疗措施，容易出现“铁超载”现象，而“铁超载”是造成血清转铁蛋白铁饱和度增加的重要原因。血清转铁蛋白铁饱和度的增加进一步增加了机体血液里未与转铁蛋白结合的铁，这些有氧化活性游离铁刺激了自由基的产生，从而对蛋白质、心肌脂质和核酸造成损害，损伤心肌细胞，严重者因预后不良而死亡［8］。

其次，陈波斌等［12］强调围生期心肌病患者发生贫血症状，血红蛋白浓度降低，同时也减弱了细胞的携氧能力，造成机体各运行系统供氧的缺乏，机体全身动脉扩张，增加了心输出量，导致心脏符合增加，引发心脏扩大和肥厚，造成患者预后不良。同时，当机体长期处于低浓度血红蛋白状态时，容易引起冠状动脉供氧的缺乏，进而诱发心绞痛，严重可致心肌梗死。甚至导致心肌脂肪变性，出现弥漫性或局限性心肌坏死，预后不良。

最后，王素云等［13］指出围生期心肌病患者贫血症状引起的血红蛋白浓度降低，容易引发患者发生多种病原体感染。当这些致病菌进入机体血液循环中时可能对患者心脏造成累及，微生物可直接对患者的心肌细胞造成损伤，导致心肌抗原暴露，造成心肌损伤。

4 围生期心肌病患者贫血症状的改善措施

贫血引发的机体血红蛋白浓度降低是围生期心肌病患者预后不良的重要因素之一，对患者的贫血症状进行改善，则有可能进一步促进围生期孕妇心力衰竭、心功能、心肌损伤等症状的改善，从而降低围生期孕妇和胎儿的病死率。在围生期心肌病患者贫血症状的改善措施上:余润泉［14］强调围生期心肌病患者若出现贫血症状应及时补铁。铁是人体生成红细胞的主要原料之一，孕期的缺铁性贫血，不但可以导致孕妇出现心悸、气短、头晕、乏力，还可导致胎儿宫内缺氧，生长发育迟缓，生后智力发育障碍，生后6 个月内易患营养性缺铁性贫血等。孕妇要为自己和胎儿在宫内及产后的造血做好充分的铁储备，因此，在孕期应特别注意补充铁剂。李素梅［5］强调如果围生期心肌病患者血红蛋白浓度＜60g/L，应于妊娠早期在充分准备的条件下行人工流产术。若孕妇处于妊娠中期，因感染的危险大，引产的出血量较多，且终止妊娠并不能减少贫血孕产妇的病死率，因此可在积极支持疗法的同时继续妊娠。同时，对于继续妊娠的患者应和血液科医师密切配合，制订周密的治疗方案，必要时住院详细观察和治疗，接受严格系统的围生期保健。

1 Pearson GD，Veille JC，Rahimtoola S，et al． Peripartum cardiomyopathy:national heart，lung，and blood institute and office of rare disease(National Institutes of Health)workshop recommendations and review［J］． JAMA，2000，283 (9):1183 －1188．

2 Shrivastava R，Venkatesh S，Pavlovich BB，et al． Immunological analysis of pleural fluid in post cardiac injury syndrome ［J］． Postgrad Med J，2002，78 (920):362 －363．

3 梁智. 再生障碍性贫血病人医院感染临床分析［J］. 中外健康文摘，2007，4 (8):931．

4 周永昌，郭万学. 超生医学［M］ . 北京:科学技术出版社，1994:469 －510．

5 李素梅. 贫血对围生期心肌病患者心功能分级和病死率的影响［J］. 中国美容医学，2011 (1):66 －68．

6 严铭玉，王峻，王鸣和. 重症充血性心力衰竭并贫血的研究进展［J］. 国外医学内科学分册，2006，33 (2):54 －56．

7 李红梅. 贫血性心脏病妊娠时处理原则及护理［J］. 延安大学学报，2005，10 (4):69．

8 陈国伟. 现代心脏内科学［M］ . 长沙:湖南科学技术出版社，1995:46．

9 Silverberg DS，Wexler D，laina A． The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure ［J］． Eur J Heart fail，2002，4:681 －686．

10 Iverson PO，Wolback PR，Tonnessen J，et al． Decreased hematopoiesis in bone marrow of mice with congestive heart failure ［J］． Am J Physiol，2002，282:166 －172．

11 崔淑娟，郭艳蒲，高艳华. 围生期心肌病21 例临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19 (3):430．

12 陈波斌，林果为，倪赞明，等. 血清转铁蛋白受体和血清铁蛋白在鉴别慢性贫血和缺铁性贫血价值的评价［J］. 中华血液学杂志，2000，21 (1):44．

13 王素云，魏影非，邓凯，等. 慢性再生障碍性贫血患者T 细胞及红细胞免疫功能的改变及意义［J］ . 中国综合临床，2006，22(10):910 －911．

14 余润泉. 血清铁蛋白测定的临床意义［J］ . 中华内科杂志，1983，22 (2):47．