肺结核临床X线影像表现和治疗分析

黄新珠

肺结核是目前我国较为多见的传染病，据2005年资料显示肺结核在我国发病患者数及死亡人数中占第1位，全国结核病感染患者超过4亿人，因结核病死亡人数每年将近25万［1］。全球结核病患者数量更多，为此世界卫生组织也将该病列为本世纪威胁人类健康最主要的传染病。该病传染性较强，如不积极诊断治疗，严重影响人口质量，给社会带来巨大负担［2］。影像学检查是诊断肺结核最有价值的方式，X线在临床中应用最多，且该病治疗主要以抗结核药物治疗为主，对2010年5月—2012年5月我院收治的86例肺结核患者X线影像学改变及治疗方案进行分析，旨在探讨肺结核患者诊疗的最佳手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年5月—2012年5月收治的确诊为肺结核的患者86例，其中男54例，女32例;年龄16～72岁，平均 (47.5±28.9)岁;首治患者52例，复治患者34例。临床表现:乏力、咳嗽、咳痰者79例，午后潮热者64例，夜间盗汗者63例，痰中带血者15例，症状不明显者3例;实验室检查:痰涂片检查结核菌阳性者75例，结核菌素试验 (PPD试验)阳性者73例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者行X线检查，采用上海XG500max线照相机做胸部正位、侧位平片检查。

1.2.2 治疗方法 首治者采用2R3H3E3Z3/4R3H3方案，复治者采用2S3R3H3E3Z3H3/6R3H3方案，合并胸膜炎患者在继续期治疗时长延续至10个月。合并感染致发热患者给予头孢类药物静脉滴注，对头孢类抗生素过敏改用阿奇霉素。咯血患者保证绝对卧床，并出血较多时给予垂体后叶素加0.9%氯化钠溶液静脉滴注。患者在治疗阶段每月常规检查血、尿常规，肝肾功能及痰涂片，并每2个月行X线复查，根据患者检查结果及实际临床表现调整治疗，但总体抗结核治疗方案不变。医护人员全程指导患者用药，协助家属做好护理工作。饮食方面以清淡为主，营养供给充分，可进食高蛋白、高纤维食物，并鼓励多食用新鲜蔬菜和水果，在家属看护下进行适量运动。

2 结果

2.1 病前X线检查结果 病变部位位于上中肺野者54例(62.8%)，中下肺野者 9例 (10.5%)，下肺野者 23例(26.7%);病灶性质表现为云絮状渗出性病灶或干酪样坏死病灶者21例 (24.4%)，斑片状或条索状纤维化病灶者23例(26.7%)，结节状增殖性病灶10例 (11.6%)，多种病灶表现形式混合存在者19例 (22.1%)，出现纤维空洞样改变者6例 (6.9%)，出现钙化灶者4例 (4.7%)，胸膜增厚粘连者3例 (3.5%)，胸腔积液4例 (4.7%)。

2.2 治疗结果 治疗6～8个月后，咳嗽咳痰乏力改善者71例 (71/79)，午后潮热改善者58例 (58/64)，夜间盗汗改善者59例 (59/63)，痰中带血治愈者14例 (14/15)，临床症状好转率为91.4%;痰涂片转阴患者73例 (73/75)，痰涂片转阴率为97.3%。治疗后X线改变:结核灶完全吸收者9例(10.5%)，部分吸收者68例 (79.0%)，前后变化不明显者9例 (10.5%)，无病灶继续扩大病例，胸腔积液改善2例 (2/4)，X线表现好转率为89.5%。

3 讨论

肺结核作为常见的呼吸系统传染病，有咳嗽、咳痰、呼吸困难甚至咯血等呼吸系统临床表现，还可出现午后低热、夜间盗汗等全身症状，因该病属于慢性消耗性疾病，患者也存在神疲乏力、食欲减退、体质量减轻等［3］。该病发病主要是由结核分枝杆菌感染引起，侵入肺组织后可广泛滋生蔓延，机体免疫力降低时更容易受到侵犯。出现纤维空洞型肺结核的患者病菌还可随患者痰液排除体外，是主要传染源，也是治疗的重点［4］。及时发现、彻底治愈已感染患者，能有效消除传染源，控制疾病流行。目前对结核病的诊断手段主要包括有细菌学、影像学及免疫学等方面，细菌学检查对于肺结核可以提供可靠的诊断依据，但并非所有患者通过该检查都能准确诊断，通过痰检找抗酸杆菌对于肺结核临床初检有较大意义，方法快速简单，可以作为常规检查手段，但敏感度并不高，诊断时需要多次检查提高检出率。影像学检查手段可以为疾病诊断提供较为可靠的依据，其中X线检查简单方便，具有与其他肺部疾病不同的特征，在临床实践中有重要意义［5］。

肺结核胸部X线表现主要特点包括病变多发生在肺上叶后端、肺下叶背段及后基底段，可有单处或多处肺段侵犯，从胸片中可见病变形态多样，可有斑片状或条索状渗出或纤维化、干酪样坏死等，并且多种形态改变可同时存在［6］，病变部位多有钙化表现，往往在病变部位合并有空洞形成，长久排除病菌，在病变蔓延至胸膜时可出现胸膜增厚及粘连，从X线检查中可看到胸腔积液，有的患者表现为直径超过3c大的结核球，并在大结核球周围有小的卫星病灶，是较为特殊的表现，结核球内侧可见引流支气管征［7］。X线检查出病变后应及时复查，但是病变吸收非常慢，一般在1个月内不会有太大变化，不过为避免出现异常情况，仍需要做检查以随时监测病变情况。本组研究中病灶性质改变包括云絮状渗出性病灶或干酪样坏死病灶、斑片状或条索状纤维化改变、结节状增殖性改变，也存在多种病灶混合形式者，且有纤维空洞样改变者6例(6.9%)，发现钙化灶者4例 (4.7%)，胸膜增厚粘连者3例(3.5%)。并发胸腔积液4例 (4.7%)。判断较准确，结合实验室检查及病原学检查对肺结核能做出明确诊断，对指导治疗及预后监测有很大帮助。

对于肺结核的治疗目前仍强调五项基本原则即早期、规律、适量、全程、联合［8］，对于首治患者及复治患者都应该强调，其化疗方案可分为强化和巩固两个阶段进行，两种患者治疗略有差别。首治患者即初治患者，是指正规抗结核治疗从未进行，或是接受过治疗但疗程不满、时间不够者，这类患者治疗方案是强化期治疗2个月，巩固期治疗4个月，我们常采用的化疗方案为2R3H3E3Z3/4R3H3(注:首位数字表示用药月数，各药名后方数字表示每周用药次数)。同时规定治疗过程根据痰涂片检查不同时间阳性与否进行总疗程适当改变，如在强化期第2个月末痰涂片仍阳性，可继续给予强化方案1个月，总疗程仍为6个月，但若是治疗第5个月痰涂片阳性，第6个月转为阴性，则总疗程就应当再增加2个月，即继续巩固2个月。而复治患者即是首治失败或者规则用药后病情有复发或痰检又阳性的患者，此类患者有慢性发展的可能，故治疗方案是强化期治疗3个月，巩固期治疗5个月，采用的化疗方案主要是2S3R3H3E3Z3H3/6R3H3。治疗过程中亦应对痰检及时复查做出治疗方案调整。若对上述治疗方案无效，可以考虑患者是否为耐多药肺结核［9］，但对于耐多药肺结核化疗方案应当在痰结核菌实验结果出来后再进行确诊，且应至少对INH和RFP两种及以上药物耐药才符合诊断标准［10］。对于有并发症如胸腔积液的患者可在治疗过程中及时抽吸积液，以促进患者呼吸功能顺畅，对咯血患者可适当给予垂体后叶素止血，有感染引起发热的患者给予抗生素积极治疗，本组研究中91.4%患者经治疗后病情恢复良好，无病灶继续扩大病例。

总之，对肺结核患者采用X线检查诊断较明确，结合临床表现及其他检查可对疾病确诊，采取科学合理的治疗方案能有效改善患者病情，促进患者早日恢复健康。

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