控制性肺膨胀肺复张法治疗呼吸窘迫综合征的临床应用

马旅明，何 川，谭勇明 (广西贵港市中西医结合骨科医院ICU，广西 贵港 537100)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是ICU较常见危急重症，机械通气是其治疗的基础，治疗过程中肺保护性通气策略已形成共识，有利于避免气压伤(VALI)的发生，但不利于萎陷肺泡复张［1-2］。为使萎陷肺泡复张，将肺复张(RM)作为ARDS机械通气常用方法。RM是持续增加肺内压，以达到尽量多的萎陷肺泡单位复张，改善通气/血流比例失调。控制性肺膨胀法(SI)是肺复张几种手法之一，是最受关注、最常用的方法。我院综合ICU对2008年～2011年16例ARDS患者采用肺开放策略SI治疗，动态观察患者的动脉血气指标［PaO2、PaCO2、氧合指数(PaO2/FiO2)］、CVP和MAP的变化，获得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:诊断符合1999年全国危重病会议制定的ARDS诊断标准［1］。重症ARDS的入选标准:①急性起病;②需正压机械通气支持;③严重低氧血症:不论PEEP水平，测得氧合指数≤200 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);④X线胸片或胸部CT示肺水肿浸润影;⑤没有左房高压的临床证据。本组16例患者中，男10例，女6例;年龄14～70岁，平均(42.3±13.5)岁。7例重症肺炎，3例多根肋骨骨折并肺挫伤，2例肺癌术后支气管胸膜瘘并脓胸、肺炎，2例重型颅脑损伤伴吸入性肺炎，1例口服农药中毒，1例重症胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 RM前准备:16例患者开始均经口、鼻气管插管或气管切开术，所有患者在RM前予呼吸机进行肺保护性通气，采用压力控制或容量控制模式，参数设置:维持潮气量在5～8 ml/kg;PEEP限制在5～15 cm H2O;氧浓度(FiO2)开始可给50% ～100%。予适宜静脉用药镇静、镇痛，调整剂量至患者Ramsay评分(3～4级)。达到最佳人与呼吸机同步。CVP维持在8～15 mm Hg，监护仪持续监测CVP。桡动脉置管持续监测MAP。

1.2.2 呼吸机设置:设为持续正压通气(CPAP)/自主呼吸模式(指令频率=0)，间断给予足够的气道压力(往往为30～40 cm H2O，1 cm H2O≈0.098 kPa)，并持续30 ～40 s。再恢复原呼吸机辅助呼吸模式，并根据血气分析、脉氧调节PEEP到最佳值。

1.2.3 监测指标:RM实施前、RM实施后30 min、4 h，动态监测以下指标:动脉血气指标和CVP、MAP。

1.3 统计学方法:采用自身配对t检验，P＜0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 RM实施前、RM 实施后30 min、4 h及 CVP、MAP的变化:实施 RM 后30 min、4 h、PaO2、PaO2/FiO2明显增高，与实施RM前比较，其差异均有统计学意义(P＜0.05);CVP、MAP差异无统计学意义(P＞0.05)，表明均无明显变化。见表1。

表1 RM实施前、RM实施后30 min、4 h动态监测以下指标:动脉血气指标和CVP、MAP变化(±s)

表1 RM实施前、RM实施后30 min、4 h动态监测以下指标:动脉血气指标和CVP、MAP变化(±s)

检测时间 例数 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2 MAP(mm Hg) CVP(cm H2O)RM前 16 68.1±26.4 37.3±7.2 123.5±45.6 85.5±8.6 11.5±3.2 RM后30 min 16 80.9±31.4 35.3±7.8 141.2±35.7 88.4±8.2 11.3±2.0 RM后4 h 16 76.0±33.5 34.4±7.8 127.6±27.5 87.5±8.911.8±2.5

2.2 疗效:16例患者经SI和肺保护性机械通气治疗后，氧合指数明显改善，低氧血症很快得到纠正，呼吸窘迫症状得到缓解。16例患者病情得到控制，有效率(RM实施后PaO2上升≥15%视有效)为100%。但最终结局，其中6例死亡，均因合并多器官功能障碍综合征，最后死于多器官功能衰竭。

3 讨论

ARDS指由于肺内或肺外原因引起肺毛细血管渗透性增加形成肺水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全，以肺容积明显减少，肺顺应性降低，严重通气/血流比例失调为其重要病理生理特征。同时实施肺保护性通气策略和RM作为ARDS机械通气的标准方法。

RM的必要性。就是ARDS为什么要RM，RM的好处有:减少分流，改善氧合，降低FiO2至安全范围;减少肺泡因潮气量反复开关引起高剪切力和对肺表面活性物质的“挤奶样”作用，避免VALI;减轻生物伤，减少或阻止肺间质的液体向肺泡内的渗透，减轻肺水肿［3］。

本资料表明SI后能显著改善氧合。原因:给予气道较高的压力，使基底肺已萎陷肺泡复张，参与气体交换的肺泡显著增加，从而减少了肺内分流，改善通气/血流比例，使肺部氧合增加;RM持续一定的时间，有助于时间常数不同的没有实变肺泡开放，并使复张的肺泡保持开放状态，也增加了肺部的氧合［4］。

SI对血流动力稳定性影响。本观察16例ARDS患者，均能耐受20～40 s的屏气过程。14例患者屏气时CVP明显增加，8例患者MAP升高或降低，屏气结束后，CVP、MAP均能很快恢复至SI前水平，因此，从观察16例患者CVP和MAPD的变化得出结论，应用SI对患者血流动力学干扰小，是安全的。SI对血流动力学的影响，可能与SI短暂过高气道压引起胸腔内压短暂增加，压迫心脏，导致右心房压升高，回心血量流减少有关，常是一过性的。但对于循环不稳定的患者，如心脏功能不完善的患者应谨慎使用此方法，若实施RM，必须首先保证充足容量状态。

RM与肺保护性通气策略联合应用是安全可靠的。应用RM尚需要注意以下事项:①在ARDS早期(渗出期)时应用RM效果较好，渗出液容易在加压后移动、气道容易开放;ARDS纤维增生期由于肺实质严重损伤、实变或明显纤维化形成，胸壁顺应性较差时，对肺泡复张有限制作用，使 RM的效果下降;②吸氧浓度过高，复张的肺泡可能会因去氮气化、氧气吸收过快而在短时间内再次萎陷，因此，复张后吸氧浓度应尽可能降低至可以维持氧合的最低水平 ;③应用RM后复张后，避免任何不必要的呼吸机断离(如开放性吸痰时)或改变已建立的呼吸机设置，已复张的肺泡会再次萎陷，再通气时需要重新实施RM，应用持续密闭吸痰系统，因此要尽量减少断开呼吸机的次数［5］;④应用SI每天不多于4次。

完全的肺保护应同时实施肺保护性通气策略和RM，但至今有些问题尚未找到答案。如RM的关键参数，如肺复张压力、充分RM后最佳PEEP和潮气量如何选择、对患者具体情况，哪一种复张效果监测效果最适合［3］，均待进一步研究。笔者观察16例ARDS患者，多存在程度不同的肺不张，结合ARDS病因(肺内源性或肺外源性)，打开塌陷的肺泡所需的跨肺压也不同。实施RM时，需要的合适的肺复张压力也不同，肺内源的ARDS和/或肺不张多患者肺复张压力适当增高，肺外源性ARDS和/或肺不张程度少的患复张压力适当降低。RM后予PEEP 12～20 cm H2O防止呼气末肺泡塌陷，维持呼吸平台压不超过30 cm H2O，可显著改善ARDS患者低氧性呼吸功能不全，同时避免PEEP对血流动力学的不良影响。多项研究与荟萃分析表明，保持呼吸平台压≤30 cm H2O，中等量的潮气量是允许。

总之，肺保护性通气联合RM能改善ARDS患者氧合，并且降低气道压，改善肺顺应性，而对血压和心率无明显影响。

［1］ 刘又宁.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)［J］. 中华结核和呼吸杂志，2000，23(14):203.

［2］ Atabai K，Matthay MA.The pulmonary physician incritical care.5:Acute lung injury and the acute respir-atory distress syndrome:definition and epidemiology［J］.Thorax，2002，57(5):452.

［3］ 俞森洋.机械通气临床实践［J］.北京:人民军医出版社，2008:197，202.

［4］ Halbertsma FJ，van der Hoeven JG.Lung recruitmentduring mechanical positive pressure ventilation in thePICU:what can be learned from the literature［J］.Anaesthesia，2005，60(8):779.

［5］ 翁心植，王 辰.呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征.呼吸内科专题讲座［M］.郑州:郑州大学出版社，2005:279-289.