动脉粥样硬化性脑梗死血浆PZ及相关性研究

胡仁平 陈奕农 储照虎

动脉粥样硬化性脑梗死血浆PZ及相关性研究

胡仁平 陈奕农 储照虎

目的 观察蛋白质Z (Protein Z, PZ)在动脉粥样硬化性脑梗死(atherosclerotic cerebral infarction, ACI)患者急性期内的变化, 分析PZ与D-二聚体(DD)、纤维蛋白原(FIB)在ACI患者中变化的相关性及血浆PZ的检测在ACI患者中的诊断价值及临床意义。方法 病例组选择发病在72 h之内的ACI患者；对照组来自本院健康体检者。所有受检者均于入院即时及入院第14天抽取静脉血测定PZ和相关血凝因素等资料。另采用头颅CT或MRI测量与症状和体征相对应的最大低密度影面积, 以及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损评分。所有数据采用SPSS13.0软件分析。结果 ACI患者发病3 d内血浆PZ、DD、FIB水平明显高于对照组；入院第14日所测的PZ、DD明显高于入院即时所测水平；在诊断ACI的过程中PZ的曲线下面积(AUC)、灵敏度和特异度均高于其他凝血因素, ACI患者血浆PZ浓度与梗死面积及NIHSS评分不相关。结论 本研究证实了ACI急性期患者体内存在凝血-纤溶系统异常；PZ是脑梗死的一个独立的危险因素；通过对ACI急性期患者血浆PZ水平及其他血凝因素的检测, 有助于对ACI的诊断和对病情作出判断。

动脉粥样硬化性脑梗死；蛋白质Z；D-二聚体；纤维蛋白原

在临床研究中, 对蛋白质Z(PZ)在缺血性脑卒中患者中的作用机制的认识目前存在很大的分歧。本文旨在观察动脉粥样硬化性脑梗死(ACI)患者急性期血浆中PZ及其相关血凝指标的水平变化, 为ACI的预测、诊断、治疗临床研究及其发病机制提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照TO

AST分型, 选取2010年12月至2012年5月宣城市人民医院神经内科的急性期ACI患者102例(男56例, 女46例), 平均(64.72±9.84)岁。对照组为同期本院健康体检者, 共52例(男28例, 女24例), 平均(61.49±9.5)岁。

1.2 入选标准 全部患者均符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准, 经颅脑CT或MRI检查确诊, 并符合以下纳入标准：①无严重肝肾功能异常、严重心功能异常、甲状腺功能减低、痛风、自身免疫性疾病、肿瘤、严重的全身感染或发病前4周内有外科手术和创伤史。②近期未使用免疫抑制剂如氨甲喋呤、雌激素、避孕药、抗凝剂、炎症抑制剂、抗癫痫药。

1.3 观察指标及检测方法 患者组于入院即时收集静脉血2 ml置0.129 mol/L枸橼酸钠抗凝管内, 混匀, 室温下不超过2 h,离心3000 r/min 20 min, 收集血浆置于-80℃下保存, 统一采用ELSIA法测定血浆PZ水平, 具体操作步骤严格按照说明书进行, 试剂盒由上海嵘崴达实业有限公司提供, 来自美国。同时留取静脉血2 ml送检, 由宣城市人民医院检验科完成对DD、FIB等凝血指标的检测, 对照组于清晨收集空腹静脉血检测, 具体步骤及检测项目与病例组相同；按照Adams分类法, 根据CT或MRI片显示与症状和体征相对应的最大低密度影面积进行分组：梗死灶面积大于3 cm2累及2个以上脑解剖部位为大梗死；梗死面积1.5～3 cm2累及1个脑解剖部位为小梗死；采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)于入院后对ACI患者的症状及体征进行客观评定：NIHSS＜4分, 为轻度神经功能障碍；NIHSS在4～15分, 为中度神经功能障碍；NIHSS＞15分, 为重度神经功能障碍。

1.4 统计学方法 经SPSS13.0统计软件处理, 计数资料采用χ2检验；计量资料组间比较行方差齐性检验后采用成组t检验, 组内比较采用配对t检验。各危险因素与脑血管病之间以及各种物质含量之间的相关性分析中对双变量符合正态分布的资料使用Pearson相关分析；不符合此标准的资料使用Spearman相关分析, 显著性检验标准为α=0.05。绘制ROC曲线, 通过AUC评价相关指标的诊断价值。

2 结果

2.1 病例组与对照组一般资料比较 病例组与对照组在年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、中风史的发生率之间的差异无统计学意义(P＞0.05)；病例组高血压病发生率高于对照组,二者之间的差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 病例组与对照组的人口学特征及卒中危险因素对比

2.2 病例组与对照组PZ及相关凝血因素水平的比较 入院即时所测的病例组患者血浆PZ、FIB、DD水平明显高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 病例组(入院即时)与对照组凝血功能比较

表2 病例组(入院即时)与对照组凝血功能比较

注：aP＜0.05,bP＜0.01

病例组1021.28±0.92a3.75±1.12a1372.82±681.95b对照组520.91±0.653.33±1.08387.65±293.90组别nDD(μg/ml)FIB(g/L)PZ(ng/ml)

2.3 病例组患者不同时间段凝血功能的比较 入院第14日所测的PZ、DD水平明显高于入院即时所测水平, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 病例组患者不同时间段凝血功能配对比较( x-±s)

2.4 血浆PZ水平与病例组一般因素的相关分析 Spearman相关分析显示血浆PZ水平与年龄、性别、吸烟史、卒中史、糖尿病史、高血压史、CRP、ESR 、ApoB及Lp(a)均不相关；Pearson相关分析显示血浆PZ水平与Bs、TC、甘油三酯、LDL、HDL、ApoA1亦均不相关。

2.5 血浆PZ水平随梗死面积的增大而呈升高的趋势, 但经两独立样本的t检验, 不同梗死面积的血浆PZ水平之间差异无统计学意义(P＞0.05)；入院即时的神经功能缺损程度根据NIHSS评分分为3组, 各组之间血浆PZ水平之间差异均无统计学意义(P＞0.05)

2.6 血浆PZ水平与所有受检者其它凝血因素的相关性分析Pearson相关分析显示血浆PZ水平与DD、PT呈正相关；与FIB、TT及PTA均不相关。

3 讨论

血浆PZ为一种含有360个氨基酸的单链糖蛋白, 其相对分子量为62kDa。研究表明［1］在Ca2+的参与下, PZ可在磷脂表面与FXa形成复合物并作为ZPI的辅助因子在磷脂表面结合快速抑制FXa的活性, 可提升ZPI活性近1000倍。

多中心研究显示对PZ在缺血性卒中患者中的作用的认识分歧很大。Pardos-Gea J等［2］和 Heeb 等［3］认为低水平的PZ使卒中的风险增加；Lopaciuk等［4］调查了99例康复期脑卒中患者和100名正常对照者的PZ水平, 发现患者的PZ水平于正常人相比并无明显差别, 认为PZ与脑卒中的危险无相关性。McQuillan等［5］对不同时期缺血性脑卒中患者的血PZ水平变化分析, 发现1周内缺血性卒中组的PZ水平高于对照组, 但3～6个月后二者差别无统计学意义；同时还提出大血管血栓形成所致卒中与高PZ水平相关；Stanton［6］等亦发现卒中风险与高PZ水平关联。Ulrike Nowak-Gottl［7］等对282个卒中家庭中的1002个白种人的研究发现PZ与蛋白质C、FIB、LP(a)相关, 受个体生活模式影响, 对缺血性脑卒中的发生有预报作用, 因此认为PZ与蛋白质C、FIB、LP(a)同样是一种独立的危险因子。

本研究显示ACI患者急性期PZ水平明显高于对照组(P＜0.01), 在不同时间段所测的PZ水平进行比较, 显示ACI亚急性期血浆PZ水平明显高于急性期(P＜0.01), 说明ACI患者在发病的72 h内体内血浆PZ即明显升高, 同时在ACI急性期血浆PZ水平有一个明显的升高的过程, 表明卒中风险与高PZ水平关联, 这与国内前期相关研究［8］结果一致。但ACI急性期血浆PZ水平升高的具体机制尚不清楚, 推测其原因可能为：①ACI后的应激反应。②PZ水平的升高导致凝血机制变化而引发ACI。③ACI急性期血浆PZ水平升高,并作为ZPI的辅助因子在磷脂表面结合, 增强ZPI的活性,加强对FXa活性的抑制, 以达到抗凝和维持凝血-纤溶系统的稳定。

本研究结果示ACI急性期DD、FIB均明显高于对照组(P＜0.05), 与前期研究结果相符。本研究还显示DD在发病第二周明显高于急性期(P＜0.01), 对疾病进展有较强的预测能力, 与Mark Barber［9］的研究结果相符。同时尚显示在ACI的临床诊断中PZ较DD及FIB更有价值。

本研究结果显示：①血浆PZ水平与DD呈正相关。DD是纤溶酶被激活后降解交联纤维蛋白多聚体的特异性产物,它的存在表明体内有纤维蛋白形成和溶解, 甚至纤溶亢进的存在； PZ与ZPI形成复合物抑制FXa活性从而降低血液凝固度, 二者均是反映体内凝血-纤溶系统变化的理想分子标志物之一。ACI后二者水平升高显示了自发性抗凝-继发性纤溶亢进的存在, 结果与临床以往的研究相一致。②ACI患者血浆PZ水平与一般因素之间亦无线性相关, 与前期研究结果有一定差距, 如Refaai等［10］发现PZ水平与年龄、性别相关, 且代谢综合征、吸烟、失控的血压亦是PZ水平的影响因素。作者的研究结果与之差异的原因可能为①东西方的人种的差异和基因多态性的影响；②生活模式的差异。以上结果说明PZ可能是ACI的一种独立危险因子。

综上所述, ACI患者体内存在凝血-纤溶系统异常；PZ是ACI的一个独立的危险因素；通过对ACI患者血浆PZ水平及其他血凝因素的检测, 有助于对ACI的诊断和对病情作出判断。

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［3］ Heeb MJ, Fisher M, Paganini-Hill A.Association of low protein Z levels with ischemic stroke in young women.Thromb Haemost, 2007,97(3):495-496.

［4］ Lopaciuk S, Bykowska K, Kwiecinski H, et al.Protein Z in young survivors of ischemic stroke.Thromb Haemost, 2002,88(3):536-536.［5］ McQuillan AM, Eikelboom JW, Hankey GJ, et al.Protein Z in ischemic stroke and its etiologic subtypes.Stroke, 2003,34(10):2415 -2419.

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［7］ Ulrike Nowak-Gottl, Claus Lange, Sandra Ber,et al.Genetics of Hemostasis: Differential Effects of Heritab- ility and Household Components Influencing Lipid Concentrations and Clotting Factor Levels In 282 Pedia- tric Stroke Families.Environmental Health Perspectives, 2008,116(6):839-843.

［8］ 陈奕农,储照虎.蛋白Z、蛋白质Z依赖性蛋白酶抑制物与卒中.国际脑血管病杂志, 2009, 17 (3): 229-233.

［9］ Mark Barber,Peter Langhorne, Ann Rumley, et al.D-Dimer Predicts Early Clinical Progression in Ischemic Stroke: Confirmation Using Routine Clinical Assays.Stroke, 2006,37(4):1113-1115.

［10］ Refaai MA, Ahn C, Lu L,et al.Protein Z and ZPI levels and cardiovascular events.Thromb Haemost.2006,4(7):1628-1629.

The Plasma levels of PZ in atherosclerotic cerebral infarction

HU Ren-ping, CHEN Yi-nong ,CHU Zhao-

hu. Department of Neurology, Xuancheng People's Hospital, Xuancheng 242500, China

Objective By detecting the plasma levels of PZ in acute atherosclerotic cerebral infarction(ACI) to observe the concentrations changes of plasma PZ; To analyze whether there are some relationships the levels of PZ/D-dimer(DD)/ Fibrinogen(FIB) in ACI,and the diagnostic value and clinical meaning of PZ in ACI.Methods The patients within 72 hours after ACI were included in the experimental group; The cases of control group were healthy examination people at the period time.All people in the study were measured plasma PZ and some coagulation factors on admission and in the 14th day.cranium CT/MRI were carried out in order to calculate the biggest infarction size,and according to the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS score)to assess the degree of neurological impairment.All measured values were analyzed by the SPSS13.0 software.Results The levels of PZ/DD/FIB in the first 72 hours after ACI were obviously higher than the control group;The levels of PZ/ DD in the 14th day were obviously higher than the levels of its in the first 72 hours after ACI;The area under the ROC curve/sensitivity/specificity of PZ were all better than the other coagulation factors during of diagosing ACI; The plasma levels of PZ had no statistical correlated with the infarction size and NIHSS score in patients after ACI.Conclusion Our data suggested there were some abnomralities in coagulation and fibrinolytie system in patients with ACI; PZ is a independent risk factor; Detecting the plasma levels of PZ and the other coagulative factors in patients after ACI are useful for the diagnosis, and judgement of prognosis in these patients.

Atherosclerotic cerebral infarction(ACI); Protein Z(PZ); D-dimer; Fibrinogen

242500 宣城市人民医院神经内科(胡仁平 陈奕农)；皖南医学院弋矶山医院神经内科(储照虎)

储照虎