根据眼震类型选择手法复位治疗水平规管良性阵发性位置性眩晕

钟建斌 万利梅 钟思敏

根据眼震类型选择手法复位治疗水平规管良性阵发性位置性眩晕

钟建斌 万利梅 钟思敏

目的 对水平规管良性阵发性位置性眩晕(HSC-BPPV)患者的眼震临床特征进行分析, 根据眼震类型选择手法复位治疗, 观察其疗效。方法 根据典型的病史、在裸眼下观察Dix-Hallpike试验及滚转试验变位试验时眼震特征, 对HSC-BPPV进行定侧和分型。将116例HSC-BPPV患者随机分为两组, 每组58例。对照组所有患者均采用Barbecue翻滚法。研究组依据眼震特征采用相应的手法复位：①水平向地患者采用Barbecue翻滚法复位；②可转换为向地的水平眼震患者采用Asprella法结合改良Brandt-Daroff习服法复位；③不可转换为向地的水平眼震患者采用Gufoni法结合改良Brandt-Daroff习服法复位。结果 对照组手法复位1周及3个月后总有效率分别为69.0%和77.6%；研究组手法复位1周及3个月后总有效率分别为87.9%和94.8%。其中：①水平向地组1周及3个月后总有效率分别为91.4%和94.3%；②可转换为向地组1周及3个月后总有效率分别为85.7%和100%, ③不可转换为向地1周及3个月后总有效率分别为77.8%和89%, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 根据眼震类型选择手法复位治疗水平规管良性阵发性位置性眩晕, 可提高疗效。

水平半规管；良性阵发性位置性眩晕；眼震类型；手法复位

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal position vertigo, BPPV)是指在某一特定头位时诱发的短暂阵发性眩晕, 是椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致,是一种有自限性的周围性前庭疾病。最具特征的体征是眼震, 其眼震具有位置性、反复性、潜伏期、短暂性和疲劳性特点。其中水平半规管(horizontal semicircular canal, HSC )占5%～15%［1］。本研究的目的是依据HSC- BPPV眼震类型而采取不同手法复位, 旨在提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2013年1月在增城市人民医院神经内科确诊的116例BPPV患者, 其中男45例,女71例, 年龄6～84岁, 平均(53.6+12.5)岁。其中左耳50例,右耳66例,病程6小时至2年, 所有患者均经全面的神经系统检查, 并经常规行纯音测听检查、脑干听觉诱发电位、颈椎正侧位及双钭位片排除颈性头晕、头颅CT或MRI检查排除中枢占位病变。

1.2 诊断 ①头位改变诱发短暂眩晕的病史；②Dix-Hallpike试验或仰卧位侧头试验(Roll test), 直悬头位试验等检查可同时诱发眩晕和眼震, 头位变动与眩晕发作和眼震之间存在1～5 s的潜伏期, 眩晕和眼震一般持续1 min以内；③患者由卧位坐起时, 出现“反向眼震”［2，3］。其中双侧向地性眼震者,以强烈侧为患侧, 而双侧背地性眼震患者, 以眼震弱侧为患侧,由于条件所限, 我们指定专人采用裸眼方法作眼震观察,记录眼震类型、方向、潜伏期和持续时间, 进行定侧、定位。

1.3 治疗方法 将116例HSC-BPPV患者随机分为两组,对照组所有患者均采用Barbecue翻滚法［4］复位治疗, 研究组依据眼震特征：①水平向地患者采用Barbecue翻滚法复位；②可转换为向地的水平眼震患者采用Asprella法复位［5］结合改良Brandt-Daroff习服法, Asprella法复位具体操作：a.头保持直立坐于床边；b.快速侧卧于健侧, 诱发水平向地的眼震后持续1 min左右；c.头快速向下转45°, 持续2 min左右；d.快速回复坐位。改良Brandt-Daroff习服法具体操作：a.头保持直立坐于床边；b.快速侧卧于健侧, 诱发水平向地的眼震后持续30 s左右；c.将患者由患侧侧位快速通过起始坐位侧侧于对侧, 相当于旋转180°头位保持水平位；d.快速回复坐位。③不可转换为向地的水平眼震患者采用Gufoni法复位［6］结合改良Brandt-Daroff习服法, Gufoni法复位具体操作：a.头保持直立坐于床边；b.快速侧卧于患侧, 诱发水平背地的眼震后持续大于1 min；c.头快速向上转45°, 并加用快速摇头,持续2 min左右；d.快速回复坐位。

1.4 疗效评估 所有患者在治疗后1周及3个月进行再次变位试验, 并询问症状情况。疗效判定［7］：①痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；②有效：眩晕或位置性眼震减轻, 但未消失；③无效：眩晕或位置性眼震无变化, 加剧或转为其他类型的BPPV。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件包,疗效对比采用非参数检验-K多个独立样本检验(Kruskal Wallis Test)分析, P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型眼震水平半规管BPPV的治疗效果(见表1)

2.2 治疗组与对照组的治疗效果之间的比较(见表2)

表1 水平半规管BPPV的治疗效果(例)

表2 治疗组与对照组的治疗效果之间的比较

3 讨论

水平半规管BPPV在解剖生理上有其特殊性, 不易受重力的影响, 其眼震类型较为复杂多变, 变位试验所诱发的眼震不典型, 其潜伏性、短暂性及易疲劳性的特点不明显, 而这种复杂多变的水平眼震往往是耳石定位的基础。BPPV其发病机制：各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹处, 当头位转至激发位时, 管石受到重力作用,向离壶腹方向移动, 而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位,牵拉壶腹嵴, 使该半规管的神经元放电增加, 引起眩晕及眼震。耳石复位技术主要是通过角度、力度和速度的结合, 使半规管内的碳酸盐结晶通过重力的惯性作用, 沿垂直的特定平面内移动至总脚, 最后到达椭圆囊, 再由椭圆的暗细胞吸收而达到治愈。

1985年Muclure开始对水平半规管BPPV进行复位描述,1993年Lempert使用Barbecue翻滚法复位获得成功并广泛推广应用。由于水平半规管位置较少受重力的影响, 所以在实施手法复位时成功率偏低。国内学者使用Barbecue翻滚法复位法成功率普遍较低, 3个月有效率约81.5%［8］。笔者通过多体位组合进行复位, 旨在提高复位的成功率, 水平规管的复位治疗首先是要定侧、定位, 而要做到准确的定侧、定位, 关键是看特征性眼震发作形式, 为了提高眼震的检出率, 本组研究采用Dix-Hallpike联合翻滚试验。Shralxenstaller［9］研究发现, 水平规管可分为三种类型：①水平向地性眼震,耳石位于水平规管后臀内；②不可转换的水平背地眼震, 其耳石位于壶腹嵴的嵴顶上；③可转换的向地性眼震, 其耳石位于水平规管的前臂内。水平半规管平卧时水平半规管成垂直状态,在翻身侧卧时可沿头和脚轴位转动, 壶腹峭顶结石及水平规管前臂复位较难, 所以采用改良Brandt-Daroff习服法, 通过旋转180°, 从而产生一个加速度, 使水平规管前臂的管石向总脚方向移动, 另一方面, 也促使壶腹嵴上的耳石脱落分离, 变成管石, 结合Asprella法复位法使耳石进入椭圆囊。对于可转换的向地性眼震类型, 本研究使用Asprella和改良Brandt-Daroff习服法复位, 在治疗过程中可见大部分患者的眼震成功转为水平眼震, 说明通过翻身侧卧时可沿头和脚轴位转动可促进耳石从短臂向长臂运动, 最后进入椭圆囊。而对于不可转换的眼震类型, Barbecue复位, 效果不理想, 本组使用Casani及改良Brandt-Daroff习服法复位, 在联合使用两种手法复位中, 我们结合了先震荡乳突区, 再在实施Casani复位时给予快速摆动头部, 使壶腹峭顶结石脱落变成游离的管石, 再使用改良Brandt-Daroff习服法复位将耳石排至椭圆囊, 本研究显示, 研究组1周和3月的成功率分别为87.9%和94.8%, 对照组周和3月的成功率分别为69.0%和77.6%, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),说明不同的类型的水平耳石根据其亚型作相应的手法复位可明显提高其成功率。本组病例子在实施复位时,采用多体位结合,而且结合改良Brandt-Daroff习服法复位,取得较好的效果,在操作上也较为实用,不会增加患者的痛苦,患者的依从性也较好,相比之下, Chiou［10］采用Barbecue翻滚法结合强迫侧卧体位疗法治疗HSC-BPPV提高疗效, 但在实施过程中, 耗时较长, 患者依从性明显减低。水平规管复位成功与否, 与其定侧有关, 在双侧同时出眼震或眼震不明显时更是如此, 另外, 对于继发性BPPV, 如外伤、迷路炎、突发性耳聋、梅尼埃等疾病, 也常较自发性的难复位。所以, 在复位不成功时,更要考虑是否合并有形成共病现象, 本组患者有8例合并有迷路炎、突发性耳聋或前庭神经炎。在临床实施复位时, 要结合个人的经验, 评估患者的基础情况选择复位方法, 当一种不成功时, 可换多种甚至多次复位。在本研究实施复位过程中, 对于个别患者反应较强烈, 给予适当使用镇静药或抑制前庭功能的药物, 做好复位前的心理教育, 取得患者充分的配合, 也是成功的关键。

总之, 水平规管手法复位是一种简单、有效、安全的治疗措施, 但根据眼震类型进行复位可提高成功率, 更是科学、客观、合理。

［1］ 中华耳咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会神经病学分会,眩晕诊治专家共识.中华神经科科杂志, 2010, 43(5):369-373.

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［4］ Pames LS,Agrawal SK, Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo.(BPPV).CMAJ,2003,169(7):681-693.

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［8］ 区永康, 陈玲, 许耀东, 等.水平规管良性陈发性位置性眩晕的眼震特点和治疗.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 22(16): 721-724.

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Choosing a suitable type of repositioning maneuver improves the efficacy on horizontal semicircular canal

benign paroxysmal position vertigo

ZHONG Jian-bin,WAN Li-mei,ZHONG Si-min. Depatment of Neurology ,

Zengcheng people's hospital Boji-affiliated hospital of Sun Yat-Sen university, Guangzhou 511300, China

Objective To investigate the optimal repositioning maneuver therapy according to the type of nystagmus.Methods 116 HSC-BPPV patients, who were subtyped by the medical history, Dix-Hallpike testing and roll test confirming, were randomly divided into two groups.All patients in control group (n=58) were treated by Barbecue maneuver.While patients in research group were treated depend on the type of nystagmus.①35 cases with Geotropic nystagmus were treated with Barbecue maneuver; ②9 cases with Geotropic nystagmus which could not be transformed were treated with casani+modified Brandt-Daroff maneuver; ③14 cases with apogeoteipic nystagmus were treated with Gufoni+ Brandt-Daroff maneuver.Results The total improvement rates of control group were 69% after 1 week and 77.6% after 3 months, while the total improvement rates of research group were87.9% after 1 week and 94.8% after 1 week.Among the research groups, the improvement rates of patients with Geotropic nystagmus were 91.4% after 1 week and 94.3% after 3 months; the improvement rates of patients with Geotropic nystagmus which could not be transformed were 85.7% after 1 week and 100% after 3 months; the improvement rates of patients with apogeoteipic nystagmus were77.8% after 1 week and 89% after 3 months.Conclusion Suitable types of repositioning maneuver improve the efficacy on horizontal semicircular canal benign paroxysmal position vertigo.

Horizontal semicircular canal; Benign paroxysmal position evrtigo; Nystagmus; Repositioning maneuver

511300 增城市人民医院(中山大学附属博济医院)