甲状腺癌侵犯气管食管手术体会

徐必生

甲状腺癌侵犯气管食管手术体会

徐必生

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤, 约占全身恶性肿瘤的1%～1.5%, 其中乳头状癌占70%～80%, 充分术前准备后手术切除是最为有效的方法［1］, 但肿瘤侵犯气管、食管时, 处理有一定困难, 湖北省天门市第一人民医院2005年1月至2012年12月共实施甲状腺癌手术103例, 其中12例侵犯气管食管, 分别行甲状腺全切除加气管袖状切除、气管壁切除、食管壁切除等手术, 随访至今, 死亡1例, 存活12例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例中男3例, 女9例, 年龄36～62岁,主要表现为甲状腺包块、颈部淋巴结肿大, 其中5例侵犯气管食管, 7例侵犯气管, 全部行甲状腺全切, 术中根据肿瘤侵犯气管食管范围、深度,行气管袖状切除加食管壁切除5例, 气管壁切除7例。手术后病理证实乳头状癌11例, 髓样癌1例。

1.2 手术方式

1.2.1 术式选择 取低领切口利于淋巴结清扫, 术中先行甲状腺全切, 适式保留甲状旁腺和喉返神经, 肿瘤侵犯气管,如仅仅是侵犯表面, 可在气管表面以电刀做锐性切除, 烧灼创面；如肿瘤侵犯气管壁, 将侵犯的气管壁切除, 缺损直径不超过1 cm时, 不必修复, 手术结束时将皮肤缝合于气管造口壁上, 做暂时的气管切开, 待颈部切口愈合后, 对气管套管堵管48 h即可拔管。气管壁缺损较大, 取胸锁乳突肌为蒂锁骨骨膜修复缺损, 同时做气管切开；缺损气管壁达环周2/3, 长度达2 cm, 可将气管袖状切除, 上下端端吻合；肿瘤侵犯食管, 切除受侵犯部分, 局部拉拢缝合, 侵犯较大, 可行颈阔肌皮瓣或胸大肌皮瓣修复或胃、结肠、空肠代食道。

1.2.2 手术后处理 除常规处理外, 观察声音嘶哑、手足麻木或抽搐、呼吸困难等情况, 口服优甲乐, 动态观察血钙、甲状腺激素水平, 均行131碘治疗。

2 结果

随访12例患者, 至今存活11例, 1例髓样癌术后四年死于远处转移。1例因喉返神经切断出现声音嘶哑, 全部病例坚持口服优甲乐, 未见复发与远处转移病例。

3 讨论

3.1 术前肿块质地较硬应考虑甲状腺癌的可能, B超甲状腺结节内砂粒状钙化为甲状腺乳头状癌的特征性改变［1］, 不能单一依赖穿刺细胞学检查结果, 应结合超声、CT等影像学资料综合分析, 充分了解肿块与气管、食道关系及淋巴结肿大情况, 从而考虑选择适宜手术方式, 本组1例术前没有行超声、CT等影像学检查, 单一依靠穿刺细胞学检查结果确定手术方式造成误诊, 术中变更手术方式是教训之一。

3.2 甲状腺癌手术切除范围各家观点不一, 全切与大部切除问题国内专家仍未达成一致, 各专业常规要求不一, 应以肿瘤医院常规为准。

3.3 如肿瘤仅仅是侵犯气管壁表面, 可在气管表面以电刀做锐性切口, 烧灼创面；如肿瘤侵犯气管壁, 将侵犯的气管壁切除, 缺损直径不超过1 cm时, 不必修复, 受侵犯的气管切除后1 cm大小缺损 , 不必修复［1］, 本组7例气管壁缺损＜1 cm, 均未进行修复处理。

3.4 充分游离喉体后, 可确保切除5～7个气管环后气管端端吻合［2］, 本组气管袖状切除5例, 其中1例切除2～6气管环后行端端吻合, 虽痊愈出院, 但气管切除范围及手术风险程度有待商榷, 如保留切除肿瘤后缺损大小不超过1 cm的残余气管环, 即可大大减少手术风险。见图1。

图1 切除后的2-6气管环

3.5 气管端端吻合后是否需气管切开意见不一, 最好不做气管切开, 以免进一步影响吻合口血液供应, 但术后必须保持头前倾位1～2周。

3.6 肿瘤侵犯食管, 切除受侵犯部分, 局部拉拢缝合即可,术后胃管鼻饲, 侵犯较大, 可行颈阔肌皮瓣或胸大肌皮瓣修复或胃、结肠、空肠代食道［2］。

3.7 本组12例术后均行131碘内放射治疗, 尤其3例喉返神经自瘤体中分离得到保护, 131碘治疗更是必须。

本组病例较少, 有待进一步积累经验。

［1］ 韩德民.同仁头颈外科手册.北京：人民卫生出版社, 2008: 320.

［2］ 韩德民.头颈外科学与肿瘤学.北京：人民卫生出版, 2005: 341.

431700 湖北省天门市第一人民医院