腹部手术后应激性溃疡的不同药物防治效果的比较研究

熊少云

腹部手术后应激性溃疡的不同药物防治效果的比较研究

熊少云

目的 探讨泮托拉唑、奥美拉唑、法莫替丁、西咪替丁4种药物在防治腹部手术后并发应激性溃疡的作用。方法 选取具有发生应激性溃疡高危因素的腹部手术后患者160例, 随机分为4组,每组40例, 分别给予4种药物静脉滴注, 用量分别为：泮托拉唑20 mg/次, 2次/d；奥美拉唑40 mg/次, 2次/d；法莫替丁20 mg/次, 2次/d；西咪替丁400 mg/次, 2次/d。用药10 d后, 观察两组疗效。结果在防治应激性溃疡的疗效方面, 两类质子泵抑制剂药物泮托拉唑和奥美拉唑之间、两类H2受体阻滞剂药物法莫替丁和西咪替丁之间均无差异(P＞0.05)；而质子泵抑制剂药物与H2受体阻滞剂药物之间则存在明显差异(P＜0.01)。结论 质子泵抑制剂药物较H2受体阻滞剂药物能更有效的防治腹部手术后应激性溃疡。

腹部手术；应激性溃疡；质子泵类药物；H2受体阻滞剂药物

应激性溃疡(stress ulcer, SU) 是胃肠道功能障碍的一种表现, 也是自身微循环灌注不良, 氧供不足的反映［1］。腹部手术前有溃疡发作史, 腹部手术后产生大出血、腹腔严重感染等均是SU发生的高危因素。在腹部手术后一旦发生SU, 临床处理起来极为棘手。待术后SU发生后, 再投入治疗, 耗时耗力, 且患者预后极差, 特别是SU大出血处理起来非常困难［2］。因此, 对待腹部手术后的易发SU的患者, “防”重于“治”。临床上普遍采用的质子泵抑制剂药物和H2受体阻滞剂药物均能有效的预防SU, 而两者在疗效上有何区别, 对于腹部手术后SU高危人群如何使用尚有待研究。作者在这两类药物中分别选取各自的代表性药物(质子泵抑制剂药物选取泮托拉唑和奥美拉唑；H2受体阻滞剂药物选取法莫替丁和西咪替丁)进行临床疗效的比较, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取本院2008年1月至2011年12月期间收治的腹部手术后具有发生SU高危因素的160例患者为研究对象。患者男91例, 女69例, 年龄22～79岁, 平均年龄56.2岁。

1.1.2 入选标准 ①大出血及相关症状：手术中出血量大于1000 ml, 低血压, 出血性休克。②腹腔严重感染, 已引起生命体征(T、R、P、BP)的波动或全身严重感染指标的变化。③腹部手术前的一年内有溃疡发作史。④梗阻性黄疸、胆汁返流。⑤大手术：包括操作复杂的肠梗阻手术、肿瘤的根治术及其他腹部复杂手术。⑥手术后发生全身炎症反应综合征、并发器官功能障碍综合征(MODS)等。

1.2 分组及给药

1.2.1 分组 将160例患者进行随机分为泮托拉唑组、奥美拉唑组、法莫替丁组和西咪替丁组, 每组40例, 确保4组患者在年龄、性别、高危因素及手术方式等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2.2 给药 患者药物用量及方法 泮托拉唑20 mg/次, 2次/d；奥美拉唑40 mg/次, 2次/d；法莫替丁20 mg/次, 2次/d；西咪替丁400 mg/次, 2次/d。给药方法均为静脉滴注。治疗时间均为10 d。

1.3 SU诊断标准 SU诊断标准：①如果胃液、大便隐血阳性, 则每次间隔6 h检测1次, 如连续3次均为阳性者。②在应激状态下大量呕血、黑大便, 又无其他疾病可以解释者。③ 对腹部手术后中上腹部不适、疼痛, 瓣心、呕吐, 呕吐物中含有咖啡样液者进行胃镜检查, 胃镜检查符合SU的内镜特点：发现多发性出血点、出血斑或病变形态以糜烂、溃疡为主, 溃疡深达黏膜下、固有肌层及浆膜层者。符合以上三条其中一条者, 即可诊断为SU。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析,率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 4种药物对腹部手术后有发生SU高危因素的患者的预防效果 使用泮托拉唑、奥美拉唑、法莫替丁、西咪替丁进行预防性治疗, 其防治有效率明显不同, 见表1。

表1 4种药物防治SU有效率的比较

2.2 4种药物对腹部手术后有发生SU高危因素的患者的预防效果的比较研究结果 采用χ2分割法对每两个有效率之间有无差别做出判断, 4种药物防治SU有效率的两两比较如表2所示, 其中质子泵抑制剂药物泮托拉唑和奥美拉唑之间、H2受体阻滞剂药物法莫替丁和西咪替丁之间差异无统计学意义(P＞0.05)；而两类药物之间分别进行比较则差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 4种药物防治SU有效率的两两比较

3 讨论

国内外学者对SU发生的高危因素进行了广泛的研究,大家一致公认：1999年美国医院药剂师协会对SU的危险因素进行的规定［3］； 2002年中华医学杂志编辑委员会制定的SU的防治方案［4］。根据此两项规定, 腹部手术后引发SU的高危因素主要为：腹部手术前的一年内有溃疡病发作史；手术中的大出血, 出血量在1000 ml以上；腹部严重感染及其导致的全身炎症反应等。此外低血压、严重性黄疸等也易引起SU的发生。需特别注意的是手术中出血这一高危因素。在手术前患者已受疾病困扰, 手术中又要长时间的受手术、麻醉的影响, 在此种情况下一旦出血量过多甚至是短时间内大出血, 极易导致严重的应激反应, 也极易引起术后SU的发生。本研究严格按照腹部手术后引发SU的高危因素的标准选取研究对象, 保证了研究的可靠性。

SU的发病机制较为复杂, 但最主要的病理生理过程是胃黏膜的微循环障碍。在应激状态下, 胃黏膜局部发生微循环障碍, 胃黏膜缺血、缺氧, 致使胃黏膜屏障受损, 上皮细胞不能产生足够的碳酸氢钠和粘液, 使正常情况下防止胃腔内H+反向弥散的作用出现明显障碍, 反流入黏膜内的H+总量不断增加, 由于粘膜血流量减少, 又不能将其带走, 使黏膜内pH值明显下降, 从而导致SU的形成。不少实验及临床研究证实, 应激状态下黏膜内pH异常降低, 且降低程度与胃黏膜病变程度呈明显正相关。针对黏膜病变, 防止其恶化和出血的主要措施是减少胃腔内的H+, 提高胃液的pH值,当pH＞3.5时, 消化道出血的发生率明显减少, 胃液分泌完全受抑或被中和, 防止了SU的发生［5］。临床的主要抑酸剂药物也主要是根据此机制研发。

临床主要应用的抑酸剂药物分为质子泵抑制剂药物和H2受体阻滞剂药物。质子泵抑制剂药物具有强大的胃酸分泌抑制作用, 它通过对质子泵的影响而起到抑制壁细胞分泌的H+作用。H2受体阻滞剂, 通过抑制壁细胞的H2受体, 减少胃酸分泌而预防应激性溃疡。本研究对质子泵抑制剂药物泮托拉唑和奥美拉唑、H2受体阻滞剂药物法莫替丁和西咪替丁同时作用于腹部手术后SU发生的高危人群,结果显示药物的疗效有显著性差异。进一步进行4种药物的两两比较发现, 同类药物之间疗效无显著性差异, 不同类药物比较, 质子泵抑制剂药物疗效要明显优于H2受体阻滞剂药物。国内曾有研究证实, 使用泮托拉唑对于腹部手术后SU的发生率为2.5%, 而使用西咪替丁则为20%［6］,也能为本研究结果提供有力的佐证。究其原因, H2受体阻滞剂药物抑酸作用有限, 用药后, 胃液pH值会出现峰值和谷值, 不能起到持久抑酸作用, 且作用时间不长, 会产生耐药性。以泮托拉唑为代表的质子泵抑制剂药物能特异性地作用于胃黏膜壁细胞, 降低壁细胞中H+-K+-ATP酶活性, 从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌［7］。有研究显示静脉滴注泮托拉唑40 mg, 可增加血清胃泌素的水平约50%［8］。血清胃泌素的增加可促进胃黏膜下血流量,改善微循环, 消除攻击因子对黏膜的损害, 加速黏膜的再生和修复。

综上所述, 作者的研究发现质子泵抑制剂药物与H2受体阻滞剂药物相比较, 对于防治腹部手术后患者SU的发生有更好的疗效, 值得临床进一步推广应用。但限于研究样本和所选用药物的数量有限, 该方面的研究结果还有待临床实践的进一步证实。

［1］ 黎介寿．应激性溃疡.中国实用外科杂志, 1998,18(1):45-48.

［2］ 安军.腹部手术术后应激性溃疡出血临床分析.中国社区医师(医学专业), 2012,14(8):80.

［3］ ASHP.Therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis.Am J Heqlthsystpharm, 1999(56):374-379．

［4］ 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡的防治建议.中华医学杂志, 2002,82(14):1000-1001.

［5］ Mater RV, Mitchell D, Gentiello L.Optimal therapy for Stress gastritis．Annals of surgery, 1994(220):353.

［6］ 江腾,黄家良,曹传培,等.泮托拉唑对腹部手术后应激性溃疡的预防作用.赣南医学院学报, 2008,28(2):219-220,236.

［7］ 李玉兰,李军,王庆和.泮托拉唑有关物质及对映体的分离.辽宁药物与临床, 2004,7(2):71-72.

［8］ 李静.质子泵抑制剂：泮托拉唑．中国药学杂志, 2001, 36(10): 710-711.

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