恩替卡韦联合人工肝治疗慢性乙型重型肝炎临床分析

林雪松 刘威 毕秀格

恩替卡韦联合人工肝治疗慢性乙型重型肝炎临床分析

林雪松 刘威 毕秀格

目的 观察恩替卡韦联合人工肝治疗慢性乙型重型肝炎的疗效。方法 72例慢性乙型重型肝炎患者, 其中对照组36例给予内科综合治疗及血浆置换治疗, 治疗组36例在此基础上加用恩替卡韦治疗, 比较两组在治疗2周、4周后肝功能、凝血酶原活动度(PTA)、乙肝病毒基因(HBVDNA)定量及12周后存活率等方面的变化。结果 使用恩替卡韦组在治疗2周、4周后与对照组比较, 血清总胆红素(TBIL)降低(P＜0.05, P＜0.01), PTA、白蛋白(ALB)升高(P＜0.05, P＜0.01), HBVDNA定量下降(P＜0.01), 差异有统计学意义；治疗12周存活率治疗组为86.1%, 对照组为63.9%, 差异有统计学意义(P＜0.01), 治疗组优于对照组。结论 恩替卡韦联合人工肝治疗慢性乙型重型肝炎可明显改善肝功能, 抑制病毒复制, 提高患者生存率。

恩替卡韦；人工肝；慢性乙型肝炎；重型肝炎

我国病毒性肝炎的发病率很高, 仅乙型肝炎病毒携带者就有一亿左右, 占全世界的1/3, 其中约三千万人可能为乙型肝炎患者, 而乙型肝炎患者中1%以上为重型肝炎。慢性乙型肝炎病情复杂, 并发症多, 病死率高, 目前尚无特效治疗手段。内科综合治疗仍是主要的治疗措施。非生物型人工肝-血浆置换广泛应用于临床, 是治疗重型肝炎临床常用的可靠技术。随着核苷类抗病毒药物的广泛应用, 给慢性乙型重型肝炎提供了一个有效的治疗手段。大连市第六人民医院在综合治疗基础上采用恩替卡韦联合血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎, 取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年12月本院住院治疗的慢性乙型肝炎患者72例, 男48例, 女24例, 年龄31～65岁, 平均(49.65±12.15)岁。诊断符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［1］标准, 入选标准包括：①HBsAg,HBeAg抗-HBcIgG均阳性。②HBVDNA≥105copy/ml。③排除合并HAV HCV HEV 和 HIV感染。④PTA≤40%。⑤TBiL≥171

μmol/L。根据是否使用恩替卡韦分为两组：分对照组36例,治疗组36例(对照组36例均为建议抗病毒治疗, 而本人拒绝者)。按重型肝炎分型：对照组(早期10例, 中期16例,晚期6例), 治疗组(早期9例, 中期17例, 晚期6例)。 两组患者的年龄、性别、病程、症状、体征、肝功能及病毒学标志、Child-Pugh评分等方面差异无统计学意义, 具有可比性, 且均排除慢性心、脑、肾病患者。

1.2 治疗方法 所有病例在一般综合治疗(包括血浆、白蛋白)及对症治疗的基础上, 采用血浆置换(PE)1～5次, 每次血浆置换2000 ml～3500 ml, 使用的仪器为日本韶华松和公司生产的旭医疗血液净化装置。血浆置换的基本参数：1.血流量在100 ml～150 ml/min；2.分浆速度为血流量的30%；3.补浆速度和分浆速度相等；4.体外循环加温装置控制在37℃～40℃之间；5.体外循环抗凝肝素用量为0.25 mg～0.5 mg/kg。治疗组在此基础上加用恩替卡韦(中美上海施贵宝公司)0.5 mg/d。

1.3 观察指标 治疗前、治疗后每周检测肝功能、电解质、凝血酶原活动度(PTA)、血氨、血糖等。治疗前、治疗后2周、4周检测HBVDNA定量, 并随访12周时患者的生存率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0进行统计学分析。

2 结果

2.1 两组肝功能、PTA变化比较 治疗2周、4周时, 治疗组患者血清总胆红素(TBIL)较对照组下降, 白蛋白(ALB)、PTA较对照组上升, 差异有统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组HBVDNA变化比较 治疗2周、4周时, 治疗组患者HBVDNA较对照组明显下降, 差异有统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后肝功能和PTA的比较( x-±s)

表2 两组治疗前后HBVDNA(IU/ml)的变化( x-±s)

2.3 两组治疗12周时存活率比较 治疗12周时治疗组生存率为86.1%(31/36), 对照组为63.9%(23/36), 治疗组生存率较对照组高, 差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

慢性乙型重型肝炎发病机制复杂, 目前认为主要是由于机体针对HBV的细胞免疫过强所致, 肝细胞大量坏死引起。病毒作为免疫应答的靶抗原, 在决定病情的发展过程中起重要作用。抗病毒治疗可使HBV的复制受到抑制, 减少肝细胞间的相互传播, 同时肝细胞膜的靶抗原表达减少, 降低了细胞毒性T细胞对感染肝细胞的攻击, 从而可减轻肝细胞的损伤坏死［2］。在慢性乙型重型肝炎早期及时应用有效的抗病毒药, 可迅速有效地抑制HBV和改善肝功能和肝组织病变,可减轻及阻断病情的进展［3］。目前已有许多研究资料表明,核苷类药物在慢性乙型重型肝炎治疗中可明显延缓病情的发展, 降低病死率。

恩替卡韦是新一代的核苷酸抗HBV药物, 4年耐药率远低于其它核苷类药物, 可强效快速抑制HBV的复制［4］, 当前普遍认为抗病毒药物的活性十分关键, 能早期快速减低血液中病毒载量则可以有效减少肝脏损伤, 耐药性变异株出现的机会也越少［5］。临床实践证实恩替卡韦能有效的抑制血清HBVDNA水平, 治疗第二周呈迅速下降趋势。治疗4周下降幅度超过3 logcopy/ml。故可快速抑制HBVDNA复制, 降低血清及肝组织内病毒的表达, 从而减少肝细胞表面的靶抗原,减轻免疫反应对肝细胞的攻击, 减轻肝组织的炎症坏死程度,是恩替卡韦治疗慢性重型乙型肝炎患者有效的原因。血浆置换不仅补充大量的血浆、白蛋白, 同时也清除了胆红素、内毒素、肿瘤坏死因子等大量有毒物质, 维持内环境稳定, 阻断了有害物质加重肝损害的恶性循环, 从而减轻了肝脏损害,给肝脏再生机会争取时间, 促使肝功能好转［6］。

本研究在综合治疗基础上加用恩替卡韦治疗慢性重型乙型肝炎取得较好疗效。TBIL降低, ALB、PTA上升, HBVDNA定量明显下降(P＜0.01), 生存率显著提高(P＜0.01),表明恩替卡韦能有效抑制慢性重型乙型肝炎患者的病毒复制, 减轻肝细胞的炎症、促进肝组织的修复, 阻断病情进展,改善患者临床症状, 提高生存率, 降低病死率。

［1］ 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.肝脏, 2005(10):348-357.

［2］ Villeneu JP,Condreay LD,Willems B,et al.Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resulting from chronic hepatitis.Hepatology, 2000, 31(1):207-210.

［3］ 田德英, 重型肝炎的治疗进展.中西医结合肝病杂志, 2004, 14(3):129-131.

［4］ SHAW T, LOCARNINI S.Entecavir for the treatment of Chronic hepatitis B .Rxpert Rev Anti Infet ther, 2004(2):853-871.

［5］ 姚光弼.中国乙型肝炎治疗策略.肝脏, 2008, 13(3):188-189.

［6］ 谢小梅, 曾跃, 敬雪明, 等.人工肝支持系统对重型肝炎疗效的影响.重庆医学, 2005,34(8):1206-1207.

116031 大连市第六人民医院