普外科患者术后静脉置管的并发症与护理对策研究

靳慧丽

普外科患者术后静脉置管的并发症与护理对策研究

靳慧丽

目的 探讨普外科患者术后静脉置管发生并发症的原因及其护理对策。方法 针对100例普外科手术术后行中心静脉穿刺并发症的原因采取对应的护理措施, 并与100例进行常规护理患者进行对比。结果 观察组置管并发症发生率为10%, 显著低于对照组患者45%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者满意率97%, 显著高于对照组59%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组置管后患者SAS、SDS得分显著低于对照组差异有统计学意义(P均＜0.05)；生活质量评分对照组显著低于观察组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 认真分析静脉置管术后并发症的原因并采取相应的护理措施, 可以减轻患者的痛苦。

普外科；静脉置管；并发症；护理

静脉置管术最早的由Ducrick首先提出的［1］, 近年来在普外科手术中的应用极大的提高的护理的质量, 普外科手术由于手术创伤比较严重, 手术后需要的恢复的时间比较长,需要的药物比较特殊, 在手术后就需要可靠的输液通路来保障术后足够的液体补充以及避免特殊药物对外周静脉的伤害, 引入静脉置管可以为患者提供一个可靠安全的补液通路,可以减少反复穿刺输液的痛苦, 防止刺激性药物对静脉的损伤减少护理的工作量, 提高患者的生活质量, 但如果置管过程中与置管后的护理方式不当, 不但会影响置管的继续使用,也会给患者造成不必要的痛苦与经济损失［2］, 所有怎样预防置管术后发生并发症, 对护理人员提出了越来越高的要求。作者总结了2年来对静脉置管护理的体会, 现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2012年12月入住本院在普外科行中心静脉置管的100例患者作为观察组, 其中男57例,女43例；年龄15～86岁, 平均(46.43±6.83)岁, 其中锁骨下静脉置管35 例, PICC 置管65例；2011年1月至2011年12月入住本院在普外科行中心静脉置管的100例患者作为对照组, 其中男59例, 女41例；年龄17～87岁, 平均(45.98±7.14)岁, 其中锁骨下静脉置管 37 例, PICC 置管 63例；两组患者的性别、年龄、穿刺方式等一般资料经过统计学分析, 差异无统计学意义(P＞0.05), 可以进一步做临床研究。

1.2 方法 本科自2012年1月开始对普外科术后静脉置管患者进行针对性护理措施。2011年1月至2011年12月期间的100例患者作为对照组, 给予常规护理措施, 静脉导管妥善固定, 输液装置各部位应紧密连接, 固定牢靠, 避免发生空气栓塞。每日在无菌操作下, 更换外接输液管及输液瓶；深静脉穿刺部位敷料每24小时更换1次, 最好用无菌透明敷料敷贴, 隔天消毒一次并更换透明贴膜, 观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。保持输液通畅, 注意防止液体中断、走空或接管脱落, 维持24 h持续输注或每日用0.01%肝素盐水20 ml冲洗或封管, 以保持导管通畅；因疾病治疗需要而需较长期(＞3周)保留者, 不宜通过导管采血及输注血制品,以免堵塞。静脉穿刺插管后, 重点注意患者的呼吸、循环、中枢神经系统症状, 穿刺后易致气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤等［3］。

1.2.1 置管前护理 置管前护理保护患者的外周静脉, 防止输注刺粘稠性和激性药物或高渗性药物对静脉造成的的损伤, 减少反复穿刺输液接的痛苦及注意事项, 尊重患者的知情同意权, 让患者充分了解操作中和术后可能发生的并发症, 并让患者对医护人员有充分的信任, 并签字同意, 尽量减轻患者的紧张情绪。置管前需根据每位患者的病情、年龄、性别、职业、文化程度及个人信仰等情况进行针对性的心理疏导及健康宣教, 让患者能真正从心理上理解并接受静脉置管, 以消除紧张心理［4］。交流时要注意通俗易懂的语言, 体贴关心患者, 鼓励患者说出心中的感受, 耐心解答患者的疑问。

1.2.2 置管时护理 穿刺要严格执行无菌操作, 正确选择穿刺位置, 维持患者体位, 置管过程中, 应密切观察患者的变化, 发现异常及早采取适宜的处理方法, 尽最大的可能提高穿刺成功率。操作者应言谈举止得当, 技术娴熟, 穿刺时动作轻柔, 做到稳、准, 确保“一针见血”, 在送退导丝时要缓慢、轻柔, 减轻不适感。在遇个别置管困难或意外的情况下, 要沉着冷静, 耐心安慰患者, 并尽快解决问题, 给患者以安全感和心灵舒适感。

在选择血管及穿刺前需在穿刺点上方扎脉压带, 有时为了使血管更充盈, 在穿刺点下方增扎一条脉压带, 这会给患者带来生理上麻木紧缩不适感, 因此如遇血管条件不好的患者, 要注意及时松解止血带, 协助患者活动手指、肘关节。穿刺过程中为了避免导管进入颈内静脉, 在送导管15～20 cm时需嘱患者将头转向术侧, 下颌尽量靠肩, 而这种转头贴肩的体位如果维持时间过长, 无疑会增加患者的不适感, 因此穿刺者要把握好指导患者体位配合的时机, 避免转头过早,增加患者颈部不适, 转头过晚, 又会增加导管异位的几率,同时送管完毕后, 立即指导患者恢复原体位。穿刺过程中或多或少总会有出血现象, 操作中避免让患者看到血性敷料、手套等, 引起患者视觉不适。

1.2.3 置管后的护理 置管后舒适的体位会有利于患者的身体恢复, 置管后24 h可以在置管侧手臂下垫软枕, 以抬高上肢, 减轻术后的肿胀及出血。向患者讲解不要养成将置管侧手臂置于头下抱头睡觉的习惯, 在病情允许的情况下, 睡眠姿势不会影响导管通畅性。

1.3 观察指标 置管后一周以SAS、SDS焦虑自评量表作为测试患者心理舒适程度工具。量表涉及内容共20项。根据患者生存质量评价标准对患者生存质量进行打分［5］, 生活质量满分为60分, 生活质量极差的为＜20分, 差的为21～30分, 一般为31～40分, 较好的为41～50分, 良好的为51～60分。置管后, 住院期间由固定专科责任护士观察并记录导管维护：其中包括并发症观察, 包括空气栓塞、疼痛、堵管、静脉炎、导管滑脱(＞3 cm), 出院前发放满意度调查表, 主要内容涉及护理服务态度、护理技术、操作前、中、后的健康指导等。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料采用方差分析, 组间计数资料比较采用χ2和秩和检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管并发症比较 观察组置管并发症发生率为10%, 显著低于对照组患者45%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者满意率97%, 显著高于对照组59%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表1。

2.2 心理状况与生活质量对比 根据焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)对两组患者的置管后的心理状况进行评分, 观察组置管后患者SAS、SDS得分分别为(30.45±10.11)、(31.26±9.87)分, 显著低于对照组置管后患者得分(43.85±12.37)、(44.39±14.21)分, 差异有统计学意义(t=6.42、3.85, P均＜0.05)；生活质量评分对照组置管后为(32.83±9.56)分, 观察组置管后为(53.41±3.95)分, 差异有统计学意义(t=6.73, P＜0.05)。具体见表2。

表1 两组静脉置管留置期间发生并发症情况统计表

表2 对照组与观察组两组患者心理状况改善情况比较(n, x-±s)

3 结论

静脉滴注是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法。它利用液体静压与大气压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理, 将液体直接输入静脉内。静脉置管是临床常用的基础护理操作, 也是医院治疗抢救患者的重要手段,是普外科术后患者常用静脉输液方法。然而在临床操作过程中经常会出现一些并发症, 严重影响用药和治疗, 甚至危及患者生命［6］。因此, 如何稳、准、快、好地将治疗药物输注到患者体内, 尽量降低输液操作并发症的发生, 或在出现并发症时得到及时的处理, 是护理工作研究的重要护理技术操作内容。

空气栓塞是由于输液导管内空气未排尽、导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护、液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉, 形成空气栓子。空气栓子随血流进入右心房, 再进入右心室造成空气栓塞［7］。临床表现, 患者突发性胸闷, 胸骨后疼痛, 眩晕, 血压下降, 随即呼吸困难, 严重紫绀, 患者有濒死感, 听诊心脏有杂音。如空气量少, 到达毛细血管时发生堵塞, 损害较小。如空气量大,则在右心室内阻塞肺动脉入口, 引起严重缺氧而立即死亡。输液前注意检查输液器各连接是否紧密, 有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内空气。输液过程中及时更换或添加药液,输液完成后及时拔针。如需加压输液, 应有专人守护。立即给予高流量氧气吸入, 提高患者的血氧浓度, 纠正缺氧状态；同时严密观察患者病情变化, 如有异常变化及时对症处理。

预防导管堵塞。造成导管堵塞的原因比较复杂, 大致可以分为两种：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞的原因主要有以下三种：第一是由于血液的反流在静脉置管的管腔内形成血凝快所导致的；第二可能是导管长期在血液中,对正常人体的血液产生一定的影响, 形成涡流而产生血栓；第三可能是患者自身血液粘稠度或凝血功能变化而导致血栓形成［8］。非血栓性堵塞可能是长期输入静脉高营养、高浓度等高pH值、高渗、高刺激性药物, 这些药物可能会沉淀在导管内壁上；还有甘露醇容易形成结晶, 在管壁上形成结晶样堵塞；另外, 导管弯曲、弯折, 以及输液结束后冲管、封管手法不合适等都可能引起导管堵塞。

长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎, 致使血小板黏附于管壁, 激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。为了预防静脉炎的发生, 严格执行无菌技术操作原则。避免操作中局部消毒不严密或针头被污染［9］。加强基本功训练,静脉穿刺力争一次成功, 穿刺后针头要固定牢固, 以防针头摆动引起静脉损伤而诱发静脉炎, 对长期静脉输液者应有计划地更换输液部位, 注意保护静脉。严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。静脉滴注最好选用上肢静脉, 因下肢静脉血流缓慢而易产生血栓和炎症, 输入刺激性较强的药物时, 应尽量选用粗血管。输入非生理pH值药液时, 适当加入缓冲剂, 使pH尽量接近7.4为宜, 输注氨基酸类或其他高渗药液时, 应与其他液体混合输入, 而且输入速度要慢, 使其有充分稀释过程。严格控制药物的浓度和静脉滴注速度。输注刺激性药物的浓度要适宜, 且输注的速度要均匀而缓慢,因药物浓度过高或静脉滴注速度过快都易刺激血管引起静脉炎。在静脉滴注过程中, 要严格无菌技术操作规程, 严防输液微粒进入血管。加强留置针留置期间的护理, 针眼周围皮肤每日用碘酒、酒精消毒后针眼处再盖以酒精棉球和无菌纱布予以保护。连续静脉滴注者, 应更换输液器1次/d。一旦发生静脉炎, 停止在患肢静脉滴注并将患肢抬高、制动,如合并全身感染, 应用抗生素治疗［10］。

静脉滴注疼痛的发生原因在于静脉输注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物等过程中, 因所输入的药液本身对血管的刺激或因输注速度过快, 可引起注射部位不同程度的疼痛。药液漏出血管外, 导致皮下积液,引起局部疼痛［11］。临床表现为药液滴入后, 患者感觉输液针头周围剧烈疼痛, 继而出现红肿。患者往往需忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止静脉滴注, 若因药液外漏引起, 穿刺部位皮肤可见明显肿胀。采取针对性预防及处理措施, 注意药液配制的浓度, 输注对血管有刺激性药液时, 宜选择大血管进行穿刺, 并减慢静脉滴注速度。静脉滴注过程加强巡视, 若发现液体漏出血管外,局部皮肤肿胀, 应予拔针另选部位重新穿刺。局部予以热敷,肿胀可自行消退。

作者在普外科术后静脉置管的护理过程中体会到, 护理要做到手勤, 眼勤, 不断思考不断总结, 只有通过采取护理干预, 才可以降低并发症的发生, 可以延长置管留置的时间,保证导管的安全才能在护理过程中为患者提供一个舒适的护理, 从而提高护理的水平和质量［12］。良好的健康指导可以增加患者自我护理的能力及依从性, 减少术后并发症。而如指导不到位, 则患者会对导管相关知识一知半解, 引起疑惑及不适, 更会增加并发症的发生, 引起身体不适, 因此健康指导应自始自终贯穿于置管的前、中、后, 要循序渐进, 根据不同的时段, 有计划的安排, 比如置管后, 不能将所有的内容填鸭或整体灌输给患者。

通过本临床研究发现, 经过护理干预后患者的并发症发生率显著下降, 心理状态与生活质量显著提高。静脉置管的维护观察不光需要专职专科护士的参与, 需重视全体护理人员的知识培训、更新, 因为涉及各个班次的观察护理与并发症的预防处理, 根据管理学中的木桶理论原则的诠释, 群体中决定整体质量的关键因素往往取决于最薄弱的个体, 因而针对目前临床上年轻同志普遍占多数的情况, 更要加强静脉治疗培训与考核, 培养更多的专科护士, 避免因个别护理人员护理不当影响患者治疗、护理, 给患者带来身体、心理上的创伤、不适。

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Nursing research of venous catheter on general surgery patients about complications

Jin Hui-li

Depantment of Surgery, Juancheng Traditional Chinese medicine Hospital, Heze 274600, China

Objective To explore the reason of complications of venous catheter for general surgery patients .Methods Take the corresponding measures about postoperative complications of central venous reason to 100 cases of general surgery, and compared with 100 cases with routine care of patients.Results The catheter complication rate was 10% in the observed group , which was significantly lower than 45% of the patients of the control group, there was a statistically significant difference (P＜0.05).The patients satisfaction rate of the observed group was 97%, which was significantly higher than 59% of the control group, there was a statistically significant difference (P ＜0.05).SAS, SDS score of the observation group was significantly lower than those of the control group, with a statistically significant difference (P＜0.05); Quality of life scores of the observation group were significantly lower than those in the control group, with a statistically significant difference (P＜0.05).Conclusion Carefully analysis of the reasons of the venous catheter postoperative complications , to take measures to care the patients can alleviate patient's suffering.

General surgery; Venous catheter; Complications; Care

274600 菏泽, 鄄城中医院外科