髋关节置换者实施腰麻-硬膜外联合麻醉效果的评价

任培才

股骨胫骨骨折是临床常见的骨科疾病，目前多用髋关节置换术进行治疗。麻醉方案的选择在手术操作、患者体征、术后恢复等方面均有较为重大的影响。为进一步探讨腰-硬膜外联合麻醉在髋关节置换手术中效果，现选择2010年1月至2012年3月期间在湖北民族学院附属医院拟行髋关节置换手术的80例患者行CSEA，效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年3月在本院拟行髋关节手术的80例患者为研究对象，男39例，女41例，年龄28～86岁，体重45.5～75.5 kg。ASA分级:Ⅱ～Ⅲ级。包括股骨颈骨折27例，粗隆间骨折21例，股骨头无菌坏死18例，骨性关节炎14例。术前常规检查，血红蛋白水平低于100 g/L者占20%，心电图异常者占89%，伴有心脑血管病史者9%。随机将所有患者分为腰-硬膜外联合麻醉组(CSEA组)和硬膜外麻醉(EA组)，各40例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁止饮食，肌肉注射0.1 g鲁米那，留置尿管。进入手术室后建立留置针静脉通道，输注晶体液200 ml，椎管内穿刺，严格检测患者ECG、无创血压(BP)以及血氧饱和度(SpO2)。

CSEA组采用腰麻-硬膜外联合麻醉穿刺包，取侧卧位，患侧向上，选择L2-3或L3-4椎间间隙为穿刺点，穿刺成功后采用25 g腰穿针经18 g硬膜外穿针刺入蛛网膜下腔。穿刺成功后20～30 s内以1%罗哌卡因混合10%葡萄糖比重液，按照2:1注入2.0～2.2 ml。头端置入硬膜外导管，留置3～4 cm，调整麻醉平面。硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 ml，将麻醉平面控制在T10以下。

EA组患者取侧卧位，患侧向上，选择L2-3椎间间隙为穿刺点。用18 g腰穿针刺入硬膜外腔，穿刺成功后向头端置入导管，留置3～4 cm。平卧位，给予2%利多卡因3 ml试验剂量，出现阶段性平面后继续给予2%利多卡因5～10 ml，将麻醉平面控制在T10～L5节段。术中每隔1 h追加一次4～5 ml，2%利多卡因以维持麻醉效果。

手术过程中持续面罩吸氧，静脉输注复方氯化钠注射液，根据出血量的多少输注200～400 ml的红细胞悬浮液。

1.3 麻醉效果测定 镇痛效果:优:切皮时无痛觉，未用任何辅助药物;良:切皮时有感觉但无痛觉，需要应用安定类药物;中:切皮时有轻微疼痛，必须静脉输注安定类和阿片类药物辅助;差:镇痛效果不能满足手术需要，要改行全身麻醉。肌松效果评定标准为:优:肌肉松弛，手术操作顺利;良:肌肉较紧，手术尚可进行;差:肌肉紧张，手术无法进行。

术中监测SBP、DBP、HR、SpO2变化，血压下降＜20%者不用特殊处理，下降＞20%者应用降压药物;心率下降＜20%者无需特殊处理，心率下降＞20%且＜50次/min时，静脉输注阿托品;以SpO2＜90%或呼吸频率＜10次/min为呼吸抑制，需要辅助呼吸。术后2 h内观察患者有无恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、头痛等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉情况

表1 两组患者麻醉效果比较(，例)

表1 两组患者麻醉效果比较(，例)

分组 起效时间(min)镇痛效果 肌肉松弛效果优良中差优良差CSEA 4.5±0.9 32 8 0 0 40 0 0 EA 12.8±3.6 25 11 2 2 28 9 3

两组麻醉起效时间具有显著性差异(P＜0.01);CSEA组镇痛效果优良率100%(40/40)，而EA组则为90.0%(36/40)，有显著性差异(P＜0.01);肌肉松弛程度 CSEA组优100%(40/40)，EA组优70.0%(28/40)，两组相比具有显著性差异(P＜0.01)。在手术过程中，两组麻醉最高平面无显著性差异，且并未出现改行全麻的患者。

2.2 术中辅助药物应用情况 CSEA组15例(37.5%)患者术中应用杜冷丁或咪唑安定，EA组31例(77.5%)患者使用杜冷丁、芬太尼或咪唑安定等，相比有显著性差异(P＜0.01)。CSEA组术中18例(45.0%)辅助应用局麻药物，EA组39例(97.5%)应用，有显著性差异(P＜0.01)。

2.3 麻醉前后SpO2变化情况

表2 两组患者麻醉前后SpO2变化对比

两组患者术前、麻醉后10 min内血氧饱和度均无显著性差异(P＞0.05);持续面罩吸氧后，两组需氧饱和度仍无显著性差异(P＞0.05)。在本次手术中，未出现呼吸抑制现象。

2.4 术后随访情况 术后对所有患者进行72 h随访，CSEA组1例患者出现头痛、呕吐，EA组2例有轻微的腰痛，其他患者均未出现不良反应。两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

目前，我国临床上对于髋关节置换手术主要采用硬膜外阻滞麻醉，主要依赖于其阻滞平面容易控制、对血流动力学影响较小等优点。硬膜外麻醉具有感觉阻滞与运动阻滞分离的特点，侧入法穿刺成功率较高，尤其是在L2～3和L3～4间隙穿刺更顺利，硬膜外麻对呼吸循环系统影响较少，术中用药极易控制，术后恢复快、镇痛效果好。但硬膜外阻滞麻醉诱导时间长，往往存在麻醉不完善的情况。腰麻联合硬膜外麻醉比单纯硬膜外麻醉起效迅速，效果优良，本组中CSEA组患者麻醉起效时间较EA组显著缩短(P＜0.01)，同时术中镇痛优良率、肌肉松弛情况显著优于EA组(P＜0.01)。临床证明，CSEA能够充分发挥腰麻与硬膜外麻醉的双重优势，弥补单纯腰麻带来的头痛、头晕等症状，同时能够减少术中辅助用药，减轻对患者心脑血管循环的影响，从而降低麻醉后不良反应的发生。

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