连续肾脏替代治疗在多脏器功能不全患者中的疗效观察

2013-09-12 11:12刘双庆郭剑颖鲍珍翁志华张玉红何忠杰
解放军医学杂志 2013年5期
关键词:脏器病死率脓毒症

刘双庆,郭剑颖,鲍珍,翁志华,张玉红,何忠杰

连续肾脏替代治疗在多脏器功能不全患者中的疗效观察

刘双庆,郭剑颖,鲍珍,翁志华,张玉红,何忠杰

目的观察连续肾脏替代治疗(CRRT)在不同病因所致多脏器功能不全(MODS)患者中的应用效果。方法纳入2011年9月-2012年9月在解放军总医院第一附属医院重症医学科治疗期间发生的MODS患者47例,根据发病原因分为脓毒症组(n=28)和非脓毒症组(n=19)。分别在CRRT开始前即刻和CRRT治疗后12h采集患者的全身血流动力学指标、脑部血流动力学指标、氧合指标及代谢指标。根据每组患者的APACHE Ⅱ评分计算预期病死率,通过与实际病死率比较得到标准化病死率(SMR),规定SMR<0.9为生存率改善。结果经12h CRRT后,脓毒症组患者的临床及实验室指标大部分得到明显改善(平均动脉压和脑部血流动力学指标除外),最终存活出院17例,SMR为0.70;非脓毒症组患者仅3例存活出院,SMR为1.77,观察指标中仅吸入氧浓度得到明显改善。结论CRRT可显著改善由脓毒症引发的MODS患者的临床指标及生存率,而在非脓毒症为基础因素引发的MODS患者中,未观察到显著疗效。

肾替代疗法;脓毒症;多器官功能衰竭;病死率

脓毒症、重症脓毒症、脓毒性休克,甚至多脏器功能不全(multiple organ dysfunction,MODS)已成为重症医学科主要的收治疾患和致死原因[1-3]。连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是目前重症医学科广泛采用的治疗手段。对于MODS患者来说,CRRT不仅可以清除体内代谢毒素改善电解质及液体平衡,还能清除全身炎症反应综合征过程中产生的白细胞介素IL-1、6和肿瘤坏死因子等炎性介质[4]。本研究旨在分析和评估CRRT治疗对MODS病情的改善程度及对生存率的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究经解放军总医院第一附属医院伦理委员会批准,纳入研究的患者均自行或由其亲属签署知情同意书,并告知本研究的目的、风险及福利。研究对象为重症医学科在2011年9月-2012年9月收治的发生MODS的患者,其中男32例,女15例,年龄34~82岁。将患者根据MODS基础病因分为:脓毒症组(n=28)和非脓毒症组(n=19)。MODS及脓毒症的诊断均参考文献[5]的标准。

1.2CRRT治疗 设备:费森尤斯血液净化系统(型号Multifiltrate,Fresenius AG公司)以及配套的连续性血液净化管路(型号Multifiltrate Cassette)和空心纤维透析器(型号AV600S)。治疗模式:连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF)。透析液、置换液配制及使用方式:透析液、置换液采用Port配方配制后加入三升袋,均采用加温后前稀释法,流量2.0L/h,5%NaHCO3注射液另路同步匀速输入。血管通路及抗凝方式:股静脉穿刺置管,使用17Fr(4.0mm)单针双腔导管(Arrow公司)。所有患者中,接受肝素抗凝的42例(首剂20~25mg,4~6mg/h维持);采用无肝素法5例。无肝素法采用含肝素5000U等渗盐水预冲血滤器及体外循环管路,浸泡10min,CRRT前用等渗盐水充分冲洗,透析期间如静脉压增高,则关闭血液通路,以无菌生理盐水200ml同时冲洗血滤器,适当增加超滤量,去除额外冲洗液。术中监测,所有病例至少每小时记录生命体征1次。动态观察血压和氧饱和度。每台血液滤过器床旁连续治疗72h后予以更换,患者最长治疗时间183h,平均治疗72.0±24.7h。超滤量根据全天治疗量和生理需要量而定。

1.3数据及指标

1.3.1基线情况记录 CRRT治疗前记录患者心血管、肾脏、肝脏、呼吸和凝血系统的功能情况,计算器官功能衰竭者的比例,记录治疗前APACHE Ⅱ评分。

1.3.2临床和实验室指标 CRRT治疗前和治疗后12h时点,收集临床和实验室指标如下:①系统血流动力学指标,包括心率、平均动脉压(通过桡动脉有创动脉压监测)和应用血管活性药物(如肾上腺素)的剂量。②脑血流动力学指标,包括右侧大脑中动脉平均血液流速及搏动指数(采用经颅多普勒超声检测)。③氧合指标,包括动脉氧饱和度和吸入氧浓度。④代谢指标,包括体温、血肌酐、尿素和碳酸氢盐浓度(肌酐、尿素通过血浆测量,碳酸氢盐通过动脉血测量)。

1.3.3APACHE Ⅱ评分及预后监测 追踪观察两组患者的最终结局,即存活出院或死亡。应用APACHE Ⅱ评分计算预期病死率,公式为:ln[R/ (1–R)]=-3.517+(APACHEⅡ评分×0.146)+0.613(仅用于急症患者)+病种风险系数,其中ln为自然对数,病种风险系数由查表获得,R为预期病死率;根据实际死亡人数和预期死亡人数计算标准化病死率(standardized mortality ratio,SMR),公式为:实际死亡人数/预期死亡人数×100%。参考相关文献[6]将SMR<0.9视为生存率改善。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理,连续变量、离散变量数据均以±s表示,率采用百分比(%)表示。两样本均数符合独立、正态、方差齐的前提下,采用独立样本均数比较的t检验进行处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线情况 本研究中,患者整体发生脏器功能不全的情况为:肾脏85.1%(40/47),心血管系统80.9%(38/47),呼吸系统48.9%(23/47),肝脏44.7%(21/47),凝血系统38.3%(18/47)。两组患者各脏器系统功能不全的发生情况详见表1。

表1 MODS患者接受CRRT治疗前的基线情况Tab.1 Baseline data of patients with MODS before CRR therapy

2.2临床和实验室指标 收集CRRT治疗前和治疗后12h的临床和实验室数据,对两种数据进行比较,可见脓毒症组患者中大部分患者的数据均较CRRT治疗前有明显改善(平均动脉压和脑部血流动力学指标除外)。而在非脓毒症组中,只有吸入氧浓度较治疗前明显改善(表2)。

表2 CRRT治疗前及CRRT治疗12h后患者临床数据(±s)Tab. 2 Clinical data of patients with MODS collected pre-and 12-hour post-CRR therapy (x±s)

表2 CRRT治疗前及CRRT治疗12h后患者临床数据(±s)Tab. 2 Clinical data of patients with MODS collected pre-and 12-hour post-CRR therapy (x±s)

(1)P<0.05 compared with pre-CRRT of sepsis group; (2)P<0.05 compared with pre-CRRT of non-sepsis group

Clinical indexSepsis group(n=28) Non-sepsis group (n=19) Pre-CRRT 12-hour post CRRT Pre-CRRT 12-hour post CRRT Hemodynamic index Heart rate(/min) 120.3±25.5 102.5±11.5(1) 104.1±16.8 94.2±19.1 Mean arterial pressure (mmHg) 79.4±16.3 88.1±14.6 82.2±13.1 77.1±12.7 Noradrenaline [μg/(kg·min)] 0.7±0.5 0.3±0.4(1) 0.5±0.3 0.6±0.4 Cerebral hemodynamic index Mean flow velocity of right cerebral middle artery (cm/s) 51.7±18.8 53.1±17.2 55.2±14.3 56.7±20.1 Pulsatility index of right cerebral middle artery 1.4±0.7 1.2±0.5 1.7±0.5 1.9±2.1 Oxygenation index Oxygen saturation (%) 96.4±4.6 99.1±0.6(1) 95.1±4.2 97.2±3.7 FiO2(%) 46.8±2.7 40.3±5.1(1) 58.1±11.2 52.3±14.2(2)Metabolic index Serum creatinine (mmol/L) 463.5±201.6 266.3±222.5(1) 164.6±55.6 156.5±48.2 Urea (mmol/L) 33.1±12.8 18.4±8.5(1) 17.9±6.1 14.7±6.4 Hydrocarbonate (mmol/L) 17.1±7.2 21.2±4.5(1) 18.5±5.7 17.7±6.5 Body temperature(℃) 37.6±2.5 36.1±1.5(1) 37.2±1.5 36.2±1.4

2.3APACHE Ⅱ评分及预后 脓毒症组中最终存活17例,生存率60.7%,SMR 0.70;而非脓毒症组患者最终存活3例,生存率15.8%,SMR 1.77(表3)。

表3 患者APACHE Ⅱ评分及预后指标Tab. 3 APACHE Ⅱ score and prognostic indices of patients with MODS

3 讨 论

MODS的发生与多种因素相关,包括感染、创伤、休克、持续高代谢状态、再灌注损伤、内毒素血症等[7]。MODS患者因多脏器功能严重受损导致病死率居高不下。尽管目前针对MODS的研究及治疗技术有了长足进步,但其病死率仍高达72%~79%[8]。MODS发生时,由于诱发因素不同,因此发生脏器衰竭的种类和顺序也有所不同,但有研究发现引起器官衰竭的介质系统却是相同或相似的[9]。

炎症反应不仅与感染有关,并且与引发MODS的因素密切相关。当炎症反应遍及全身时,其对特定组织器官功能的影响非常明显[10]。CRRT除了可以治疗肾衰竭,还可清除全身炎症反应综合征及脓毒症过程中的炎症介质和细胞因子。CRRT以其较稳定的血流动力学和处理氮质血症、水负荷等方面的优势在血液净化领域占据主要地位[11]。目前,许多ICU单位已将CRRT置于治疗MODS治疗计划之中。根据国内外文献报道,CRRT在脓毒症引发的MODS治疗之中最多见,亦有用于治疗急性呼吸窘迫综合征、急性肝衰竭及急性胰腺炎等高病死率疾病的报道[6]。

本研究中,脓毒症组患者所占比例达59.6%(28/47),其脏器衰竭发生率前三位分别是肾脏(92.9%)、心血管系统(89.3%)和呼吸系统(53.6%);在非脓毒症组中,前三位分别是肾脏(73.7%)、心血管系统(68.4%)和肝脏(52.6%)。上述结果也解释了CRRT在MODS治疗中有效的原因,肾脏衰竭是行CRRT的绝对指征,而其对血流动力学影响较小的特点亦使其成为治疗血流动力学不稳定患者的首选。

脓毒症组患者接受CRRT治疗12h后,大部分研究指标(平均动脉压及脑部血流动力学指标除外)均显著改善,这与既往研究结果基本一致[12-13],而且患者生存率明显提高(SMR 0.70)。在非脓毒症组中,本研究仅发现CRRT治疗能显著改善患者吸入氧浓度指标,这与纳入患者种类有关,我院是以烧、创伤救治为主的综合型医院,严重创伤、大面积烧伤患者在非脓毒症组中占78.9%(15/19),此类患者均存在一定的肺部挫伤或肺水肿,CRRT治疗可促进液体平衡和有效管理,因此我们观察到患者的吸入氧浓度得到明显改善,但患者的存活率最终未能得到改善(SMR 1.77)。

综上所述,CRRT治疗可明显改善由于脓毒症因素引起的MODS患者的临床表现及最终预后,但本研究存在试验设计和样本纳入等方面的局限,所得结论仍需多中心、大样本研究予以证实。

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Therapeutic effects of continuous renal replacement in patients with multiple organ dysfunction syndrome in ICU

LIU Shuang-qing, GUO Jian-ying, BAO Zhen, WENG Zhi-hua, ZHANG Yu-hong, HE Zhong-jie*
Department of SICU, First Affiliated Hospital, General Hospital of PLA, Beijing 100037, China
*

,E-mail: drhezhj@126.com

ObjectiveTo investigate the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) on patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS).MethodsForty-seven patients with MODS, admitted to the Department of SICU of First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, were divided into two groups according to the causative agents: the sepsis group (n=28) and the non-sepsis group (n=19). All the patients involved were treated with CRRT therapy. The systemic and brain hemodynamic parameters, and oxygenation and metabolic variables were assessed immediately before and 12 hours after CRRT. The expected mortality was obtained by APACHE Ⅱ score, and it was compared with the actual mortality to obtain the standard mortality, of which less than 0.9 was defined as an improved survival rate.ResultsAfter 12 hours of CRRT treatment, all the variables (except mean arterial pressure and brain hemodynamics) were significantly improved in the sepsis group (P<0.05). The survival rate in ICU was 60.7% with a standard mortality of 0.70. In the non-sepsis group, the survival rate in ICU was only 15.8% and the standard mortality was 1.77. Only the FiO2was found to be significantly improved in the non-sepsis group.ConclusionCRRT may significantly improve the clinical outcome and survival rate of patients with sepsis-caused MODS, but no obvious effect is found among the patients with MODS caused by non-sepsis factors.

renal replacement therapy; sepsis; multiple organ failure; mortality

R631.2

A

0577-7402(2013)05-0383-04

2012-12-04;

2013-03-18)

(责任编辑:熊晓然,沈宁)

刘双庆,医学硕士,住院医师。主要从事脓毒症方面的研究

100037 北京 解放军总医院第一附属医院重症医学科(刘双庆、郭剑颖、鲍珍、翁志华、张玉红、何忠杰)

何忠杰,E-mail:drhezhj@126.com

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