杨博,戴为民,初向阳,孙玉鹗,王钰琦,汪涛,刘阳,赵明
胸腔镜肺叶切除术的临床效果观察(附374例报告)
杨博,戴为民,初向阳,孙玉鹗,王钰琦,汪涛,刘阳,赵明
目的探讨胸腔镜下肺叶切除术的安全性及可行性。方法回顾性分析2007年5月-2012年5月在解放军总医院胸外科行胸腔镜下肺叶切除术的374例患者的临床资料。结果374例患者包括恶性肿瘤304例,良性病变47例,不典型腺瘤样增生18例,出血1例,另有4例患者胸部CT表现为磨玻璃样小结节,术后病理未能检出病变。手术方式包括右肺上叶切除81例,右肺中叶切除40例,右肺下叶切除73例,左肺上叶切除64例,左肺下叶切除89例,复合肺叶切除27例。手术时间158.4±33.5min,术中出血量136.3±55.3ml,19例患者接受输血。术后47例患者出现并发症,3例患者死亡。术后拔管时间4.3±1.9d,术后住院时间7.5±2.9d。结论胸腔镜肺叶切除术是一种安全、有效的手术方式,适用于多种肺部疾病的外科治疗。
胸外科手术,电视辅助;肺叶切除术;治疗结果
1.1病例资料 2007年5月-2012年5月,对解放军总医院胸外科需行肺部手术的住院患者完成术前常规检查后,由3名主任医师进行病情分析,共筛选出符合入组条件的患者402例,向患者说明病情及诊疗方案后,386例患者同意行胸腔镜手术,并签署知情同意书。入组条件:①病情需要行肺叶切除术(含复合肺叶切除术);②术前心、肺功能评估可耐受术中健侧单肺通气及肺叶切除术;③原发性肺癌患者,术前TNM分期为Ⅰ期及Ⅱ期;④转移瘤患者,专科会诊评估原发病疗效稳定无进展;⑤胸片及胸部CT检查未见胸膜增厚、钙化等致密粘连征象。
1.2手术方法 入组患者行全麻,双腔气管插管,经纤维支气管镜检查证实插管位置恰当后,健侧卧位,单肺通气证实通气良好后经第7/8肋间置入胸腔镜探查,12例患者发现胸膜种植转移,终止手术,374例患者行胸腔镜下肺叶切除术。手术规范要求:不牵开肋骨,所有操作均由直视下操作过渡到在显示器指引下完成,行解剖性肺叶切除术,对肺癌患者行淋巴结清扫(右侧第2、3、4R、7、8、9、10、11组淋巴结,左侧第5、6、7、8、9、10、11组淋巴结)。手术主要由3个手术小组完成,手术切口的选择以及手术步骤、中转开胸指征由主刀医生根据病情及手术习惯决定。术后患者完全清醒后拔除气管插管返回病房,术后第2天恢复饮食,常规术后治疗及护理。胸腔引流管拔管指征为无持续漏气、24h胸腔引流液<150ml。
1.3统计学处理 采用Microsoft Office Access软件建立数据库并录入病例资料,包括患者一般情况、术前诊断及分期、手术相关数据、病理结果、术后恢复及生存情况。连续性变量以x±s表示,分类变量以百分比表示,生存分析使用Kaplan-Meier法。
374例入组患者中,男217例(58.1%),女157例(41.9%),年龄36~82(69.4±8.3)岁,83例(22.2%)患者合并有其他疾病,其中26例患者合并2种以上疾病。合并的疾病包括瓣膜疾病2例,高血压34例,慢性房颤6例,既往心肌梗死史4例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)32例,既往结核病史8例,既往脑血管意外3例,糖尿病22例,甲状腺疾病3例。
374例患者中行右肺上叶切除81例,右肺中叶切除40例,右肺下叶切除73例,左肺上叶切除64例,左肺下叶切除89例,复合肺叶切除27例。手术时间158.4±33.5min,术中出血量136.3±55.3ml,19例患者接受输血,输血量460.8±57.6ml。手术方法包括:镜头孔+2个辅助操作孔+1个主操作切口40例;镜头孔+1个辅助操作孔+1个主操作切口280例;镜头孔+1个主操作切口54例。36例患者中转开胸,其中恶性肿瘤患者26例,良性病变10例。术后病理结果显示374例患者中恶性肿瘤304例(原发性非小细胞肺癌264例,局限期小细胞肺癌12例,支气管肿瘤6例,转移癌22例),良性病变47例(结核10例,慢性炎症5例,炎性假瘤6例,真菌感染3例,支气管扩张症16例,隔离肺5例,支气管错构瘤2例),其他23例(出血1例,磨玻璃样小结节4例,不典型腺瘤样增生18例)。264例原发性非小细胞肺癌中腺癌168例、鳞癌76例、大细胞癌11例、混合型癌9例;清扫淋巴结6.6±1.1组,其中N1组淋巴结8.4±1.7个,N2组淋巴结9.5±1.4个;根据国际肺癌研究联合会(International Association for Study of Lung Cancer,IASLC)肺癌分期标准进行TNM分期,Ⅰa期120例,Ⅰb期62例,Ⅱa期46例,Ⅱb期11例,ⅢA期25例。
所有患者术后均拔除气管插管后返回病房,常规给予监护、对症治疗。47例(12.6%)患者发生术后并发症(其中9例患者合并2种以上并发症),包括心律失常28例,心肌缺血8例,持续漏气(>7d)8例,肺部感染5例,乳糜胸3例,疑似肺动脉栓塞2例,术后出血行二次手术2例,声音嘶哑2例,手术切口感染1例。3例(0.8%)患者术后死亡,包括2例疑似肺动脉栓塞患者,以及1例肺部感染、呼吸衰竭患者插管行机械通气后出现多器官功能衰竭死亡。术后拔管时间4.3±1.9d,术后住院时间7.5±2.9d。肺癌患者根据病理类型及分期行术后辅助治疗。264例非小细胞肺癌肺癌患者随访9~66个月,失访29例,1、2、3年生存率分别为94%、89%、83%,其生存曲线见图1。
图1 264例行胸腔镜肺叶切除术的非小细胞肺癌患者的生存曲线Fig. 1 Survival curve of 264 cases with non-small cell lung cancer underwent video-assisted pulmonary lobectomy
Lewis等[1]于1992年报道了首例胸腔镜下肺叶切除术,之后该手术逐步推广。虽然胸腔镜下肺叶切除术尚无统一术式,但多项研究已证实其安全性,文献报道术后并发症发生率为4.7%~15.3%,死亡率0%~2.7%,与常规开胸手术无明显差别[2-6]。本组术后47例(12.6%)患者出现并发症,最常见的是心律失常。手术后死亡3例(0.8%),包括2例疑似肺动脉栓塞及1例肺部感染合并多器官功能衰竭患者。文献报道胸腔镜肺叶切除术中转开胸率为2.5%~13.4%,本组36例患者中转开胸,中转率为9.6%,最常见的中转原因是小血管出血(9/36)。随着手术经验的积累中转率会逐渐降低,但手术适应证的放宽则会提高中转率。本组中良性病变的中转率为21.3%(10/47),高于肿瘤患者,可能与反复炎症反应导致血管间隙不清有关。Jones等[7]研究发现中转开胸虽然延长了手术时间,但并不影响患者的近期及远期预后。
本研究中12例患者因胸腔镜探查发现胸膜种植转移剔除出组,回顾这些患者的胸部CT发现所有病灶均紧邻胸膜,其中6例有明显的胸膜牵拉征,1例有极少量胸腔积液,2例行高分辨CT扫描可见肺裂内及靠近膈肌胸膜周围有散在小结节。周围型肺癌患者是否需要常规行胸腔镜探查尚存争议[8]。
胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的手术适应证一直是胸外科研究的热点,主要的问题是胸腔镜下能否完成淋巴结清扫及是否影响患者的手术疗效。多项研究发现,胸腔镜下淋巴结清扫的站数和个数与常规手术相比无明显差别[2-4]。Sagawa等[9]在胸腔镜淋巴结清扫后再行开胸淋巴结清扫,发现二者无明显差别。胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的疗效与常规开胸手术相比并无差别,甚至有研究认为其疗效优于常规开胸手术[2-4,6]。目前公认的肺癌患者胸腔镜肺叶切除术的适应证为:术前TNM分期为Ⅰ—Ⅱ期,肿瘤<3cm,胸腔内无严重粘连,患者可以耐受单肺通气。本研究中患者的入组条件也是参照上述标准设定的。随着手术经验的积累,能否扩大胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的手术适应证再次成为讨论的热点[10-12]。Kim等[10]及陈应秦等[11]发现对N2淋巴结转移的患者,行胸腔镜肺叶切除与开胸手术的疗效无明显差别。本研究自2008年开始对部分直径>5cm的非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除术,与卜梁等[12]报道的结果相似,手术时间及术后疗效与开胸手术比较无明显差别,但是需要熟悉手术操作以避免反复翻动肺组织,这在胸腔体积小的患者身上操作相对较困难。对N2淋巴结转移及直径>5cm的肺癌是否适合胸腔镜肺叶切除尚需进一步研究。
支气管内的肿瘤也可以选择胸腔镜肺叶切除术,但应注意当病变靠近支气管开口处时,使用切割闭合器离断支气管可能导致切缘阳性,本组中有1例患者因此中转开胸,行袖式切除。故术前需行气管镜检查明确病变位置。支气管扩张、隔离肺等良性病变也是胸腔镜手术的适应证,但由于反复感染导致血管鞘粘连紧密,血管变异增多,手术操作难度增大,需要根据手术经验选择适当病例[13-14]。
对原发病灶控制稳定的肺转移瘤可行手术切除,首选局部切除,而肺叶切除适用于病变靠近肺门部位或同一肺叶存在多个转移瘤者。胸腔镜手术与常规开胸手术相比手术损伤小,但是对接受过多次化疗及胸部放疗的患者,肺门解剖难度较大。其具体适应证还需根据临床资料进一步深入研究。
综上所述,胸腔镜肺叶切除是一种安全、有效的手术方式,适用于多种肺部疾病,但需要慎重扩大手术适应证,尤其是对肿瘤患者,尚需要大量的临床研究证实。
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Clinical results of video-assisted thoracoscopic lobectomy: a report of 374 cases
YANG Bo, DAI Wei-min*, CHU Xiang-yang, SUN Yu-e, WANG Yu-qi, WANG Tao, LIU Yang, ZHAO Ming
Department of Thoracic Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*
, E-mail: daiweimin6899@163.com
ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of video-assisted thoracoscopic lobectomy.MethodsClinic data of 374 patients who had undergone video-assisted thoracoscopic lobectomy from May 2007 to May 2012 in the General Hospital of PLA were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 374 patients, the pathological diagnosis included 304 of malignant tumor, 47 of benign lesion, 18 of atypical adenomatous hyperplasia, 1 of pulmonary hemorrhage, and 4 with ground-glass opacity appearance in chest CT images but no pathological change was found after operation. The surgical procedure included right upper lobectomy in 81 cases, right middle lobectomy in 40, right lower lobectomy in 73, left upper lobectomy in 64, left lower lobectomy in 89, and compound lobectomy in 27. The average operation time was 158.4±33.5min, intraoperative blood loss was 136.3±55.3ml, and 19 patients received blood transfusion during the operation. After the operation, 47 patients suffered complications and 3 patients died. The average postoperative extubation time was 4.3±1.9d, and the average postoperative hospital stay was 7.5±2.9d. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lobectomy is a safe and reliable surgical procedure and may be applied to different pulmonary diseases.
thoracic surgery, video-assisted; pulmonary lobectomy; treatment outcome胸腔镜下肺叶切除术是近年来胸外科研究的热点,其手术适应证、手术方法都在不断发展。为评估该术式的安全性及可行性,并探讨其手术适应证,本文对374例胸腔镜下肺叶切除患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下。
R655.3
A
0577-7402(2013)05-0387-04
2013-02-19;
2013-03-30)
(责任编辑:胡全兵)
杨博,医学硕士,主治医师。主要从事胸外科微创治疗方面的工作
100853 北京 解放军总医院胸外科(杨博、戴为民、初向阳、孙玉鹗、王钰琦、汪涛、刘阳、赵明)
戴为民,E-mail:daiweimin6899@163.com