甲氨蝶呤对输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗后持续性异位妊娠发生的影响

李立安，游艳琴，胡凌云，黄柯，付晓宇，杨雯

甲氨蝶呤对输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗后持续性异位妊娠发生的影响

李立安，游艳琴，胡凌云，黄柯，付晓宇，杨雯

目的分析甲氨蝶呤对输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗后持续性异位妊娠(PEP)发生的影响。方法回顾性分析2005－2012年在解放军总医院行腹腔镜保守手术治疗的输卵管妊娠124例，将124例患者根据是否应用甲氨蝶呤(MTX)分为MTX组(n=92)和非MTX组(n=32)。MTX组中40例于术中经输卵管系膜内注射MTX 25mg，52例于术后24h内经肌内注射MTX 50mg/m2。非MTX组术后给予期待疗法。分析预防性应用甲氨蝶呤以及给药方式对PEP发生的影响。结果MTX组和非MTX组各7例发生PEP，两组差异有统计学意义(χ2=4.825，P=0.028)，MTX组的92例患者中，术中经输卵管系膜内注射MTX的40例患者中4例发生PEP，术后经肌内注射MTX的52例中3例发生PEP，两组差异无统计学意义(χ2=0.576，P=0.448)。结论输卵管妊娠腹腔镜保守手术术中或术后预防性应用MTX可降低PEP的发生，但可能增加药物副作用。术中经输卵管系膜内注射与术后经肌内注射两种给药方式在改善PEP发生方面无差异。

妊娠，输卵管；妊娠，异位；腹腔镜检查；甲氨蝶呤

阴道超声和快速血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定技术是使异位妊娠得到早期诊断的主要手段[1-2]。绝大部分异位妊娠是输卵管妊娠[3]，许多年龄小、有生育要求的患者要求行保守手术治疗。传统的开腹手术方式为输卵管线性切开，清除管腔内绒毛和积血，再行端端吻合，或者是行输卵管开窗术。目前，腹腔镜手术已经成为输卵管妊娠手术的首选，腹腔镜下的保守手术多为术中线性切开输卵管，同时清理管腔内容物。输卵管妊娠时，多数滋养细胞限于输卵管腔面肌层的浅表层，少数可侵入管壁深肌层、浆膜层、甚至扩展至输卵管外或血管内。当滋养细胞侵及输卵管肌层，妊娠滋养细胞植入界限不清或病变范围大而未能将滋养细胞完全清除时，残留滋养细胞继续生长就会导致持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)[4]。因此，保守手术后PEP的预防、诊断、治疗应引起重视。

1 资料与方法

1.1研究对象 搜集2005－2012年在解放军总医院妇产科诊断为异位妊娠的870例患者中接受腹腔镜保守性手术治疗的患者124例，进行回顾性分析。其中术后发生PEP的患者14例，未发生PEP者110例。

1.2腹腔镜手术操作 在镜下行输卵管开窗术：3个穿刺孔(其中2个为操作孔)，术中使用剪刀线性切开输卵管系膜对侧管腔，切口大小约1.5cm，切开后清理管腔内妊娠组织和血块，均送病理检测。切缘经电凝止血，不进行缝合。

1.3研究分组 将124例患者根据是否应用甲氨蝶呤(MTX)分为MTX组(n=92)和非MTX组(n=32)。MTX组中，40例于术中经输卵管系膜内注射MTX 25mg，52例于术后24h内经肌内注射MTX 50mg。非MTX组术后给予期待疗法。

1.4监测指标 血HCG监测：患者于术后2～3d出院，门诊监测血HCG水平，1次/周，直至降至5U/L。PEP发生情况：观察两组患者中PEP的发生情况。PEP的诊断标准：①临床表现。腹腔镜手术后仍然有下腹胀痛或剧痛，不规则阴道出血，肛门坠胀感；未破裂时表现为隐痛或胀痛。②辅助检查。术后1～4周血清β-HCG再次上升或者1周内HCG未下降。

1.5观察项目 比较两组患者PEP发生情况，观察MTX对腹腔镜保守异位妊娠手术后PEP发生的影响，并总结MTX不同给药方式对PEP发生的影响。

1.6统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。患者基线资料为定量资料，符合正态分布，以±s表示，采用成组设计的t检验进行比较；PEP发生情况为计数资料，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线指标 MTX组92例，年龄23.8±6.2岁，非MTX组32例，年龄24.0±5.8岁。两组患者基线资料差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2预防性应用MTX对腹腔镜术后PEP发生的影响MTX组7例发生PEP，非MTX组7例发生PEP，两组差异有统计学意义(χ2=4.825，P=0.028)，提示预防性应用MTX可显著降低PEP的发生率。

2.3MTX给药方式对腹腔镜术后PEP发生的影响预防性应用MTX的给药方式有两种，一种为术中输卵管系膜内局部注射MTX 25mg，一种为术后全身用药，肌内注射MTX 50mg/m2。本研究MTX组92例患者中，局部用药40例，4例发生PEP者；全身用药52例，3例发生PEP，两组差异无统计学意义(χ2=0.576，P=0.448)，提示给药方式对PEP的发生无显著影响，但局部注射剂量小，副作用少。

表1 患者基线资料Tab. 1 Baseline data of patients

3 讨 论

腹腔镜保守手术后PEP的发生率为5%～20%，本组发生率为11.2%。由于PEP仍无确切定义，因此不同文献对于PEP发生率的报道不尽相同。DiMarchi等[3]定义的PEP为术后血清HCG升高或患侧输卵管内持续存在滋养细胞组织。Graczykowski等[5]认为胚胎组织持续生长，应采取必要的治疗措施。本研究将PEP定义为输卵管妊娠保守手术治疗后血清HCG水平再次升高或者超过1周未下降。

3.1PEP的高危因素 Kemmann等[6]认为，术前HCG每天上升超过40%，发生PEP的概率较高。但在临床实践中，异位妊娠诊断明确后即需进行治疗，很少有患者在术前多次复查血清HCG。因此，术前HCG的增长曲线对PEP的预测价值尚待确定。PEP还见于流产型输卵管妊娠病例，虽然HCG水平持续低平，但滋养细胞可再度活跃，从而导致PEP的发生，因此认为术前HCG水平不是PEP发生的直接相关因素。接受不同手术方式的患者中，PEP的发生率也不相同，腹腔镜手术用于异位妊娠手术较开腹手术优势明显，已经取代开腹手术成为异位妊娠手术的首选入路。腹腔镜手术兼具诊断及治疗作用，创伤小，可及时中转开腹，但术中由于无法直接接触病灶，在清理输卵管腔方面较开腹手术困难，腹腔镜保守手术后PEP发生率高于开腹手术[7]。但腹腔镜技术的学习曲线较长，初学阶段的术者完成镜下复杂操作有一定困难，术者因素也与PEP的发生有关，且具有主观性[8]。

3.2PEP的预防 有资料显示，异位妊娠腹腔镜保守手术后应用MTX可有效预防PEP的发生[9-10]。Graczykowski等[11]在术后24h内给予单次MTX肌内注射，使保守性手术后PEP发生率降至1%。本研究中，应用单剂量MTX后显著降低了PEP的发生率，因此，可以认为，输卵管开窗术加单剂量MTX可以有效预防PEP的发生，但不同给药途径对PEP无显著影响。

PEP在保守治疗的输卵管妊娠中发生率为5%～20%，如果每例保守手术患者都应用MTX，则80%～95%的患者可能存在过度治疗。发生PEP的相关因素很多，如何正确把握适应证尚需建立评分标准，以指导临床。

另外，保守手术后要定期随访血HCG，所有保守手术病例在术后第1、3、7天均应复查血清HCG。术后第1天血HCG水平下降超过50%者，发生PEP的概率较低。因此，术后血清HCG水平的变化曲线是预测PEP的重要指标，如果下降曲线平直，则要警惕PEP，及早进行治疗[12]。

3.3PEP治疗 一旦确诊PEP，治疗方法包括手术治疗、药物治疗和期待疗法。确诊时血β-HCG水平是选择治疗手段的重要依据。β-HCG持续低水平缓慢下降的患者可以采用期待疗法，但治疗过程中要严密监测β-HCG水平，一旦出现下降停止或再次上升，应给予药物治疗。β-HCG升高的患者应及时应用MTX药物治疗。当患者出现腹痛、盆腔包块增大、血β-HCG明显上升时应及时进行手术治疗。条件允许应再次选择腹腔镜手术，此时输卵管破坏严重，宜选择输卵管切除术。本文中2例患者保守性手术后出院未能及时随访监测β-HCG，于术后40d左右再次发生下腹痛、腹腔内出血急诊入院行腹腔镜患侧输卵管切除术。术后恢复好，2年后随访，其中1例成功实现自然妊娠。

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Effect of methotrexate on persistent ectopic pregnancy after conservative laparoscopic surgery

LI Li-an, YOU Yan-qin, HU Ling-yun, HUANG Ke, FU Xiao-yu, YANG Wen
Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

ObjectiveTo analysis the effect of methotrexate (MTX) on the occurrence of persistent ectopic pregnacy (PEP) after conservative laparoscopic surgery.MethodsThe clinical data of 124 patients with ectopic pregnancy who underwent conservative laparoscopic surgery conservative from 2005 to 2012 were analyzed retrospectively. 124 patients were divided into MTX group (n=92) and non-MTX group (n=32). In MTX group, 40 cases were injected MTX 25mg in mesosalpinx, 52 cases were injected 50mg/m2intramuscular.ResultsSeven cases of PEP was diagnosed in each group. The difference between the two groups was statistically significant (χ2=4.825, P=0.028). In MTX group, there was no statistically significant between local injection and systemic administration (χ2=0.576, P=0.448).ConclusionsProphylactic use of MTX can reduce the incidence of PEP after conservative laparoscopic surgery.

pregnancy, tubal; pregnancy, ectopic; laparoscopy; methotrexate

R714.2

A

0577-7402(2013)05-0409-03

2012-11-10；

2013-03-22)

(责任编辑：张小利，沈宁)

李立安，医学博士，副主任医师。主要从事妇科肿瘤方面的研究

100853 北京 解放军总医院妇产科(李立安、游艳琴、胡凌云、黄柯、付晓宇、杨雯)