腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的临床分析

游艳琴，李立安，范文生，李洁，黄柯，李亚里

腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的临床分析

游艳琴，李立安，范文生，李洁，黄柯，李亚里

目的探讨腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的临床疗效。方法回顾性分析2005年1月－2012年6月解放军总医院收治的48例异位妊娠失血性休克患者的临床资料，其中腹腔镜手术25例、开腹手术23例，对比两组术前、术中与术后的相关情况。结果腹腔镜组和开腹组术前腹腔积血分别为2465.2±712.6ml和2716.7±954.9ml，腹腔镜组和开腹组术后HCG恢复时间为6.8±2.3d和7.2±2.8d，两组相比差异无统计学意义；腹腔镜组手术时间、术后排气及住院时间(分别为53.1±36.3min、1.2±0.4d、2.8±1.4d)明显短于开腹组(分别为127.0±21.4min、2.3±0.6d、4.6±2.2d)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠创伤小、手术时间短、术后恢复快，是一种值得推广的术式。

妊娠，异位；休克，出血性；腹腔镜检查

异位妊娠是妇产科的常见病和多发病，发病率约1%，如不及时就诊，延误诊断可危及孕妇生命[1]。近年来，国内外研究表明异位妊娠的发病率逐年升高，与先天畸形、不洁性生活史、盆腔手术史、人流手术史、放置宫内节育器等多种因素有关，流产史、盆腔炎为异位妊娠的最主要原因[2-3]。随着诊断技术的不断提高和育龄妇女对异位妊娠认识的不断加深，休克型异位妊娠的比例虽呈现出下降趋势，但是炎性介质与异位妊娠的关系、休克型异位妊娠手术方式的选择及对生育功能的影响，以及血流动力学改变对患者预后的影响仍得到了广泛研究[4]。解放军总医院2005年1月－2012年6月共收治休克型异位妊娠患者48例，其中腹腔镜手术25例，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2005年1月－2012年6月解放军总医院收治的休克型异位妊娠患者48例，占同期收治异位妊娠患者的9.96%(48/482)。将上述异位妊娠患者分为两组，腹腔镜手术组25例，开腹手术组23例。患者妊娠部位：残角2例(其中开腹组2例)，宫角4例(其中开腹组3例)，间质部6例(其中开腹组4例)，峡部20例(其中开腹组7例)，壶腹部16例(其中开腹组7例)。

1.2临床表现及入院前急诊室处置 患者均有停经史或不规则阴道流血史、下腹痛，部分患者出现恶心、呕吐，晕厥；尿中人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，血HCG值为1400～18 000U/L。腹部移动性浊音阳性，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。妇科超声示盆腔包块，也可在附件区出现孕囊样包块或胎芽，有胎心搏动，伴有盆腹腔积液，其中46例患者均有上述临床表现和体征，2例患者来院时即已出现呼吸心跳骤停，行腹腔穿刺抽出不凝血。对于休克型异位妊娠患者，取平卧位，予心电监护，持续低流量吸氧，建立两条静脉通路，积极给予抗休克治疗。如经输血、补液后血压仍下降，休克程度无明显改善，或出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功后的患者需经绿色通道直接送入手术室；如患者生命垂危，不宜搬运，必要时可考虑在急诊室完成手术；如经输血、补液后血压上升，休克程度明显改善的患者可急诊收入病房后再手术。

1.3手术方法

1.3.1麻醉方式选择及处理 为避免椎管内麻醉进一步加重休克，应首选全麻。但多数患者禁食时间不够，为避免全麻诱导插管引起的误吸，可采用非正压通气序贯快速诱导气管插管或食管-气管双腔技术以保证安全[5]。

1.3.2手术方式及过程 腹腔镜组：患者取头低足高位，穿刺点选择在脐轮上缘、两髂前上棘与脐孔连线中外1/3处。术中探查盆腹腔积血、妊娠部位、破裂口大小及对侧输卵管情况，根据患者生育要求及输卵管破坏情况决定采用以下手术方式。①输卵管切除术：适用于无生育要求或患侧输卵管破坏严重者。电凝输卵管峡部，切断后逐步电切除输卵管系膜至伞端；②保留输卵管手术：适用于有生育要求或患侧输卵管破坏不严重者。在输卵管妊娠膨出部位电凝一纵切口或将原破口扩大，钳夹妊娠物及凝血块，在输卵管系膜处注射甲氨蝶呤25～30mg；③宫角楔形切除：适用于孕卵在子宫腔角部，临近输卵管开口处发育，胚胎组织在宫腔内的宫角妊娠患者。钳夹妊娠物及凝血块，在妊娠病灶范围外电凝子宫肌层，电刀楔形切除后电凝止血或缝合该处组织；④残角子宫切除+同侧输卵管切除：适用于残角子宫妊娠患者。钳夹、切断、缝扎不全子宫角的骨盆漏斗韧带，剪开患侧阔韧带前后腹膜，将残角及其附着部行楔形切除并缝合，将切断的圆韧带缝合于切除子宫角处，然后切除残角子宫侧输卵管。开腹组：选择耻骨联合上横切口或下腹正中切口，手术方式与腹腔镜组相同。

1.4分析指标 比较两组患者的年龄、阴道出血、腹痛及停经时间的差异，并分析不同妊娠部位的停经时间及两组术中、术后的情况。

1.5统计学处理 应用CHISS软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，两样本均数间比较采用t检验，不同妊娠部位的停经时间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术前情况 腹腔镜和开腹手术组的年龄、阴道出血时间及腹痛时间差异无统计学意义，但两组的停经时间差异有统计学意义(P=0.001，表1)。

表1 48例患者的一般情况Tab.1 Basic data of the 48 patients

2.2不同妊娠部位患者的停经时间比较 残角妊娠患者的停经时间为122.5±14.8d，宫角妊娠患者为62.8±4.9d，间质部妊娠患者为54.1±6.0d，峡部患者为41.7±7.0d，壶腹部患者为47.9±7.3d，不同妊娠部位停经时间差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3术中及术后情况 2例残角子宫妊娠行开腹残角子宫+同侧输卵管切除术，4例宫角妊娠(其中开腹组3例)行宫角楔形切除术，6例输卵管间质部妊娠(其中开腹组4例)行输卵管切除术，峡部妊娠20例(其中开腹组7例)和壶腹部妊娠15例(其中开腹组6例)行输卵管切除术，仅1例壶腹部妊娠行开腹输卵管开窗术。两组患者的腹腔积血量及术后HCG恢复时间差异无统计学意义，但腹腔镜组的手术时间、术后排气时间、住院时间等与开腹组比较均明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。2例患者入院时已出现呼吸心跳骤停，经心肺复苏成功后，积极抗休克治疗的同时进行开腹手术，术后送至ICU病房监护、治疗，均因弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭而死亡。

3 讨 论

异位妊娠是妇科急腹症，如破裂或流产大出血，抢救不及时可使血容量骤减而发生失血性休克，严重者可出现心跳、呼吸骤停，是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。选择合适的手术方式和积极抗休克治疗是抢救的关键。

表2 48例患者术中和术后情况比较Tab.2 Comparison of the intra- and post-operative data of 48 patients

3.1手术入路选择 腹腔镜的发展及在妇科领域的应用，为异位妊娠的诊断和治疗开辟了又一重要途径[6]。腹腔镜检查具有直视、放大的特点，可直接观察妊娠部位、组织破坏程度、积血情况及伴随疾病等，能即时止血并彻底清除妊娠病灶，减少持续性异位妊娠的发生，可作为保守性手术首选[7]。此术式明显缩短了手术时间和术后吸收热的持续时间，对腹腔干扰小，术后恢复快。本研究比较腹腔镜手术和开腹手术的术中和术后情况，发现前者的手术时间、术后排气时间及术后住院时间均明显优于后者。腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠不仅具有微创的特点，而且安全、可行。但选择此种手术方式，需考虑患者病情严重程度、妊娠部位、医院设备条件及术者的技术水平，并做好中转开腹的准备。对于快速补液仍难以维持血压及心肺复苏后的重症患者，不应进行腹腔镜手术，而应选择开腹手术。

本研究显示，不同妊娠部位患者的停经时间依次为：残角子宫＞宫角妊娠＞间质部妊娠＞壶腹部妊娠＞峡部妊娠，这与各部位的解剖学特点(管腔周径、长度、肌层厚度及血供)密切相关。残角子宫妊娠多在中期妊娠时破裂；宫角妊娠患者停经时间为62.8±4.9d，包块大小为3.0～5.3cm，因其与卵巢动静脉和输卵管间质部靠近，发生破裂时出血较多，易发生失血性休克。间质部妊娠患者停经时间54.1±6.0d，因其外围子宫肌层较厚，血供丰富，一旦发生破裂则出血迅猛，病情进展快，本文2例死亡患者均因输卵管间质部妊娠破裂出血而导致。开腹组较腹腔镜组的停经时间明显延长，这可能与不同部位异位妊娠的病例数在两组中的比例密切相关。输卵管壶腹部和峡部妊娠患者占75%(36/48)，其中61.1%(22/36)选择了腹腔镜手术，而38.9%(14/36)选择了开腹手术；停经时间为41～47d；大多数患者将不规则阴道出血误认为月经，未能及时就诊而延误了治疗。12例宫角、间质部和残角妊娠中，3例选择了腹腔镜手术，而9例则选择开腹手术。我们可根据不同停经时间及超声检查初步判断异位妊娠的部位，再选择适当和安全的手术方式。

3.2腹腔镜手术注意事项 ①麻醉和体位：采用气管插管全身麻醉，手术时头低脚高位。②继续抗休克治疗：监测生命体征、中心静脉压和尿量，适当输血、补液，以维持重要脏器灌注量。③腹腔压力控制：腹腔积血使腹腔压力迅速升高，充气量须适当且注气速度≤1L/min，腹腔内压力应控制在8～10mmHg[8]。充气过多过快可导致高碳酸血症，腹压过高可加重心脏负担，应密切观测血流动力学变化以维持病情稳定。④吸引器选择：采用高流量10mm管径吸引器吸引冲洗，吸引速度快，待积血吸净后，适当调节腹腔内压力，使病变部位迅速暴露以便即时止血。对内出血较多者可进行自体血回输，以迅速补充红细胞，及时扩容，且避免异体输血可能引起的病毒感染和异体免疫反应等问题，在异位妊娠破裂出血的抢救中是简便、快速、安全和有效的[9]。⑤手术方式选择：根据不同妊娠部位选择不同手术方式。对输卵管破裂合并休克者，如对侧输卵管正常，以切除患侧为宜。目前证据表明术后生育状况与无病变侧输卵管的功能关系密切，而保守性手术并未提高术后宫内妊娠率[10]。

腹腔镜手术在全麻下完成，对血流动力学影响小，有益于生命体征的稳定，已成为异位妊娠合并失血性休克患者抢救的有效手段[11]。由于本组病例数有限，观察时间短，尚需进一步探讨此种术式在休克型异位妊娠患者中的治疗价值。

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Clinical analysis of laparoscopic surgery for ectopic pregnancy with shock

YOU Yan-qin, LI Li-an, FAN Wen-sheng, LI Jie, HUANG Ke, LI Ya-li*
Department of Gynecology and Obstetric, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of laparoscopic surgery for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock.MethodsThe clinical data of 48 patients with hemorrhagic shock as a result of ectopic pregnancy, admitted to General Hospital of PLA from Jan. 2005 to June 2012, were analyzed retrospectively. Among them, 25 underwent laparoscopic surgery and 23 received traditional laparotomy. The preoperative, intra-operative and post-operative conditions were compared between the two groups.ResultsThe intraperitoneal hemorrhage and HCG recovery time were 2465.2±712.6ml and 6.8±2.3d respectively in laparoscopic group, and 2716.7±954.9ml and 7.2±2.8d respectively in laparotomy group, and there was no significant difference between two groups. The operation time, postoperative exsufflation time and length of hospital stay were 53.1±36.3min, 1.2±0.4d and 2.8±1.4d respectively in laparoscopic surgery group, and 127.0±21.4min, 2.3±0.6d and 4.6±2.2d respectively in laparotomy group, and the difference between two groups was significant (P＜0.05).ConclusionLaparoscopic surgery is worthy of popularization for ectopic pregnancy complicated by shock due to its minimal invasion, short operation time and earlier postoperative recovery.

pregnancy, ectopic; shock, hemorrhagic; laparoscopy

R714.22

A

0577-7402(2013)05-0416-04

2012-11-14；

2013-03-12)

(责任编辑：张小利)

游艳琴，主治医师。主要从事妇科恶性肿瘤方面的基础研究

100853 北京 解放军总医院妇产科(游艳琴、李立安、范文生、李洁、黄柯、李亚里)

李亚里，E-mail：li_yali@hotmail.com