颅咽管瘤和Rathke囊肿围手术期水钠紊乱的发生特点及其处理☆

曹永福漆松涛 刘忆 潘军

颅咽管瘤(craniopharyngioma,CP)和Rathke囊肿(Rathke cleft cyst,RCC)是鞍区常见的两类病变，都类似起源残留颅咽管上皮细胞,具有非常相似的临床表现[1]，都以手术为最主要的治疗方式[1-3]，术后以尿崩症(Diabetes insipidus DI)和钠代谢紊乱为最常见并发症[4]，通过对比研究其发生发展的共性以及特异性，更好的预测并实施个体化治疗,对提高临床疗效有着重要意义。本文回顾性的分析我科2004～2011年间手术治疗的CP和RCC围手术及随访期水钠紊乱的临床资料，探究对比两者水钠代谢紊乱发生发展规律，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾2004年1月至2011年12月南方医院手术治疗的CP和RCC患者资料。病例入选标准：①病理证实为CP或RCC，并且经手术医生确认或MRI随访瘤体全切除的患者；②术前及术后1～14d内尿量、尿渗透压、血钠、血浆渗透压、MRI、病理结果及儿童体重等资料完整；③术后≥3个月随访的病例。排除标准：并发肾性尿崩的疾患(如糖尿病、肾脏疾病、心衰等疾病)；围手术期死亡或严重颅内感染的患者。

1.2 方法 通过电子病历系统检索出285例，纳入216例，根据病理分为CP组和RCC组(纳入病例中有水钠代谢紊乱时均有对症支持治疗)。通过PACS影像系统及纸质病案收集一般资料和观测指标。观测指标：病理结果、24h尿量、每小时尿量、尿渗透压、尿钠、血钠、血浆渗透压、儿童体重及随访期尿量。电话随访；建立SPSS数据库，进行数据分析。

1.3 诊断标准 DI：①成人尿量＞250mL/h、连续2h或者尿量＞3000mL/d ，尿比重＜1.005[5]；②儿童尿量＞3mL/(kg.h)，尿比重＜1.005[6]。低钠血症：血钠＜135mmol/L(严重低钠血症：血钠＜120mmol/L)。高钠血症：血钠＞150mmol/L。DI程度判断标准：①轻度：尿量 250 mL/h～350mL/h；②中度：尿量＞350mL/h～450mL/h；③重度：尿量＞450mL/h[7]。抗利尿激素异常综合证[8](syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)：稀释性低血钠＜135mmol/L、尿钠＞20mmol/L、中心静脉压(central venous pressure，CVP)≥5 cmH2O；脑性盐耗综合症[9](cerebral salt wasting syndrome，CSWS)：真性 低 血 钠 ＜135mmol/L、尿 钠 ＞20mmol/L、CVP＜5 cmH2O。

1.4 统计学分析 数据使用SPSS19.0处理，统计方法采用χ2检验、Kruskal-Wallis test及Mann-Whithey U-test，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料 共入选216例患者。178例CP中男124例，女54例，年龄1～66岁，平均27.64岁。38例RCC中男16例，女22例，年龄14～72岁，平均39.26岁。

2.2 DI发生、发展规律 见表1。术后1～14d内DI总体发生率95.4%(206/216)，相比RCC组(30/38，78.90%)，CP组(176/178，98.90%)术后DI发生率高(χ2=14.08，P=0.003)；两组术后DI发生都以第1天为主，且CP组(20/38，52.60%)较RCC组(110/178，61.80%)发生率高(χ2=0.54，P=0.606)，但差异无统计学意义(图1)；两组DI最严重时24h尿量平均值分别为5474mL和4273mL(U=110.00，P=0.047)，且CP组严重DI持续时间更长(其中位数CP组5.5dvs.RCC组3.0d，U=4296，P=0.0001)。

表1 术后1～14d尿崩发生发展以及长期尿崩情况

2.3 DI严重程度 两组病例中均以轻、中度DI为主；相比RCC组，重度DI在CP组中多见；两组DI严重程度分别为：CP组未发生DI 1.10%(2例)，轻度DI 39.30%(70例)，中度DI 36.00%(64例)，重度DI 23.60%(42例)；RCC组中分别为21.10%(8例)、47.40%(18例)、26.30%(10例)、5.30%(2例)，两组在DI轻重方面差异有统计学意义(U=507，P=0.004，图2)。

2.4 远期DI发生率、术后1～14d血钠与其发生的关系 随访期3个月以上DI发生率CP组显著高于RCC组(94/178，52.8%vs.4/38，10.5%；χ2=11.29，P=0.004，表1)。在两组病例中术后即发生尿崩并持续＞5d的患者中，持续性血钠＞145 mmol/L和血钠≤145 mmol/L的病例其长期尿崩的发生率分别为78.90%(15/19)和48.00%(12/25)，差异有统计学意义(χ2=4.36P=0.037)。

2.5 低钠血症发生情况术后1～14d内低钠血症总体发生率44.40%(96/216)；两组低钠血症的发生率相当(44.9%vs.42.1%,χ2=0.051,P=0.821，表2)，术后开始低钠血症都集中在第2、3天或第7、8天为主(63.70%vs.75.00%,U=1084.5,P=0.949)，呈现两个显著的波峰(图3)，差异无统计学意义。

2.6 低钠血症的严重程度及变化规律 相比RCC组，CP组低钠血症更为严重，但都趋向于在术后第8天达到高峰；两组最低血钠的平均值分别为124.0mmol/L、129.4mmol/L(u=54.00,P=0.023)；其所处时间点的中位数相当，均在术后第8天(U=5256,P=0.189,图4)。

2.7 术后水钠紊乱类型 两组术后水钠代谢紊乱类型复杂多样，但均以尿崩合并低钠血症最常见，占43.51%(94/216)。CP组中尿崩合并低钠血症43.80%(78例)、单纯尿崩者23.60%(42例)、尿崩合并高钠血症者31.50%(56例)、无水钠代谢紊乱1.10%(2例)；其在RCC组中分别为42.10%(16例)、26.30%(10例)、10.50%(4例)、21.10%(8例)，两组差异有统计学意义(χ2=15.96，P=0.002)。

图1 颅咽管瘤和Rathke囊肿术后首次尿崩时间点在第1d为著，两者的曲线相似，均在第1天为曲线高峰

图2 颅咽管瘤和Rachke囊肿术后以轻中度尿崩为主，相比RCC组，CP组术后发生重度尿崩症常见；相比CP组，RCC组术后无尿崩症发生常见

表2 术后1～14d低钠血症发生发展情况

3 讨论

CP和RCC是鞍区常见的两类病变，两者在发生学上有着千丝万缕的联系。目前认为RCC起源于垂体前、后部之间残留的Rathke裂腔隙，而CP则起源于Rathke囊的残余上皮细胞[1]，两者均与下丘脑-垂体轴关系密切，手术切除易导致抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)代谢紊乱从而出现水钠代谢紊乱。目前针对CP和有症状的RCC最主要的治疗方式是手术切除[1-3]，术后水钠代谢紊乱是最常见的并发症[4]，对其发生发展规律的认识和及时处理对提高疗效有着重要意义。

图3 颅咽管瘤和Rathke囊肿术后发生低钠血症均在第2天或第7天为著，曲线图具有相似性。表现在相同时间点有相似的波峰

图4 与Rathke囊肿比较，颅咽管瘤组PT6、QR较之大，提示CP组低钠血症较之严重，上下波动较之严重

文献报道颅咽管瘤术后DI、远期DI的发生率分别为70.00%～93.00%[2,10-12]和33.00%～55.00%[2,10,13]；而RCC术后水钠紊乱发生率不确切。本组CP术后DI发生率(98.9%)比文献报道稍偏高，但远期DI发生率与文献报道的相当，可能的原因是本组纳入患者均为影像学全切除患者,手术对下丘脑-神经垂体轴影响较大,导致短期DI比例增加，但本研究随访结果表明手术全切除并不会增加远期DI的发生。因此，CP的手术治疗仍应追求全切除以减少术后复发概率；相比CP组，RCC组DI发生率较低，可能的原因为RCC患者瘤体大部分位于鞍内，对三脑室底下丘脑及漏斗等结构侵犯较小，且多采用内镜下肿瘤切除，手术损伤小，因此术后DI及远期尿崩的发生率及严重程度较低。

本研究表明两组术后尿崩的发生规律具有许多共同的特征，均以术后早期第1天即开始DI为著，术后中期第3天或第5天发展到高峰，提示早期密切监测水钠代谢并给予相应治疗的重要性。通过对随访期尿崩的发生规律的对比研究，我们发现术后即DI并持续＞5d的病例中，合并高钠血症的患者发生远期DI的概率更高，一个合理的解释是该类患者尿崩更为严重,水钠代谢紊乱纠正困难,间接反应手术切除对患者下丘脑神经垂体轴损伤更为严重。Sigounas、Schreckinger等将CP术后血钠＞145mmol/L作为临界值来预测长期尿崩的灵敏度及特异性分别为87.50%～90.00%、83.50%[14,15]，与本研究结果相似。因此，术后早期(10d内)监测水电解质水平对于患者远期DI的发生有一定的预测价值。

本研究结果表明，CP和RCC术后水钠代谢紊乱以DI伴低钠血症最为多见，两组的低钠血症的发展过程同样具有相似性，均主要在术后第2天或第7天开始发生，平均依次为5.26d、6d，与我们既往研究CP术后开始低钠血症平均4.8d相似[16]，并于术后第8天趋向最严重程度，但相比RCC组，CP组低钠血症更严重，血钠波动大，导致治疗时需缓慢纠正，特别对儿童CP患者，由于自身调节水、钠紊乱的能力较成人差,更易导致严重后果[17,18]，术后更需加强监测和及时处理,避免出现严重低钠血症以及昏迷、癫痫、中枢脱髓鞘综合征甚至死亡。尿崩基础上伴低钠血症时，需鉴别抗利尿激素异常综合症(SIADH)和脑性盐耗综合症(CSW)[9,19,20]。临床上一般以中心静脉压作为CSW和SIADH鉴别的关键指标[21]。CSW的处理为扩容及适当补充高渗氯化钠,而SIADH的处理则应严格限制入水量(成人800～1000mL/d)，一般不限制尿量，甚至需应用利尿剂以排出体内过多的水分来提高血钠水平[7]；严重低钠血症时血钠纠正速度24h一般不宜超过12mmol/L[22]。纠正低钠血症时同时需要注意患者的恶心呕吐、头疼、抽搐、意识改变等临床症状，当患者出现上述症状时应及时进行实验室检查以调整治疗方案。

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