孤立性内侧纵束梗死1例报告

詹细平 吴志忠

内侧纵束位于脑干背部中线两侧，协调眼球的水平同向运动，其发生病变临床少见，孤立性的梗死更为罕见，现报告如下。

1 资料

患者，女，69岁。因“视物重影、模糊4 d”于2013年01月13日入院。缘于4 d前无明显诱因出现视物重影，模糊，注视左前方时为甚，伴头晕、恶心无呕吐，行走不稳，感“地不平”，无肢体乏力、麻木。既往有高血压病史十余年，近期服用天麻素、卡托普利控制血压。入院时查体：体温 36.4℃，血压 140/80 mm Hg，心率60次/min，内科系统查体未见异常。专科检查：神志清晰，粗测视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，瞳孔对光反射存在，向左侧注视时右眼内收差，左眼可外展伴水平眼震，调节反射正常，右侧注视时眼球运动正常，鼻唇沟对称，听力粗测正常，构音清晰，咽反射正常，悬雍垂居中，耸肩有力，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，深浅感觉正常，四肢腱反射(++)，双侧Babinski，s征(-)，颈软。12日门诊头颅CT检查示右侧基底节及放射冠多发腔梗，建议MRI检查。入院后查心电图示窦性心律，正常心电图。头颅MRI示脑桥上段背部中线偏右侧亚急性腔梗(见图1 A～D)，右侧侧脑室旁陈旧性病灶，脑白质疏松，MRA示动脉硬化(见图2)。心脏彩超示三尖瓣轻度返流，肺动脉高压，左室舒张功能减退。颈动脉彩超示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。诊断：脑桥腔隙性脑梗死，高血压病。TOAST病因分型：小血管病变。予抗血小板、调脂、改善脑循环和脑保护等对症处理，视物重影、模糊逐渐好转。18日出院后服用阿司匹林肠溶片100 mg每天1次，2周后随访患者无视物重影、模糊，无头晕症状。

2 讨论

内侧纵束是联系脑干各神经核的重要神经纤维束，位于脑干中线双侧，上起自第三脑室底的间质核附近，向下一直到达颈上段脊髓，是眼球水平性同向运动的重要联络通路，它连接一侧动眼神经的内直肌核和对侧展神经核，同时还与脑桥侧视中枢相连，而实现眼球的水平同向运动。核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia,INO)是由于内侧纵束病变引起的一种眼球特异性运动障碍性疾病，故又称内侧纵束综合征[1]，多见于脑干腔隙性脑血管病及多发性硬化，内侧纵束病变部位不同其临床表现分为：①前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维，表现为两眼向病变对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展伴眼震。由于支配内聚的核上通路位置平面高些而未受损，辐辏反射正常。②后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经之间的内侧纵束下行纤维，表现为两眼向病变同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常，刺激前庭患侧可出现正常外展动作，辐辏反射正常。③一个半综合征：一侧脑桥背盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束受累，表现为患侧眼球水平注视时既不能内收也不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。

图1 患者头颅MRI

图2 患者头颅MRA示动脉硬化

一侧INO常提示脑干血管性疾病，特别是在老年人。Keane[2]统计了410例INO，157例(38%)由梗死造成，其中单侧INO有136例(87%)。INO为脑干背侧梗死的主要症状，也可为唯一症状。其机制有[3]：小渗透动脉末端闭塞，基底动脉分支动脉粥样硬化，小脑上动脉或大脑后动脉或基底动脉主干闭塞均可致病。但孤立性内侧纵束梗死临床少见，无具体发病率统计数据，多属个案报道，临床恢复较快，孙奉辉[4]等报道一例头颅MRI明确脑桥背部偏左侧内侧纵束梗死的INO患者，治疗一周后症状明显好转。张建华[5]等报告8例一过性INO患者，在发病后8～19 h，平均14.3 h内完全恢复，无任何并发症和后遗症，但均未行头颅MRI检查未能明确有无内侧纵束梗死。本例患者临床表现双眼向左侧注视时，右眼内收差，左眼可外展，伴左眼水平眼震，调节反射正常，右侧注视时眼球运动正常，符合前核间性眼肌麻痹，头颅MRI检查显示脑桥上段背侧中线偏右侧可见稍长T1、T2，FLAIR稍高信号，DWI高信号，结合症状、体征和头颅MRI检查结果，诊断脑桥腔隙性脑梗死。既往有高血压病史，辅助检查未发现其他危险因素，高血压病为主要危险因素，引起穿支动脉透明脂质样变，发病机制与文献报告相符[6]。治疗上针对脑梗死给予抗血小板、调脂、改善脑循环、和脑保护等治疗症状好转。

[1]贾建平.神经病学[M].第6版，人民卫生出版社，2011：36-37.

[2]Keane JR.Internuclear ophthalmoplegia：unusual causes in 114 of 410 patients[J].Arch Neurol,2005,62(5)：714-717.

[3]张双，吴云，梁庆成.脑干梗死眼球运动定位诊断意义的研究新进展[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(7)：439-440.

[4]孙奉辉，胡文立.前核间性眼肌麻痹伴旋转眼震一例[J].中华老年心脑血管病杂志，2008，10(9)：715.

[5]张建华，陈文武，方亚非，等.急性一过性核间性眼肌麻痹临床分析[J].临床眼科杂志，2010，18(3)：254-256.

[6]陈红兵，王莹，李玲，等.累及脑桥表面和脑桥内部的单侧孤立性脑桥梗死[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37(5)：280-284.