STAF评分在缺血性卒中患者心房颤动筛查的应用☆

刘小艳黎泳欣徐安定付耀高蔡叶艳张玉生

卒中是严重危害人类健康的疾病，缺血性卒中是我国人口死亡以及致残的主要原因之一。心房颤动（atrial fibrillation，AF）是缺血性卒中最重要的独立危险因素之一，其导致卒中风险是窦性心律患者的5倍[1]。合并AF患者的缺血性卒中致残率、致死率、复发率更高。大量循证医学证据证实，AF所致的心源性卒中抗栓预防措施明显有别于非心源性缺血性卒中，前者以抗凝治疗为主，而后者以抗血小板治疗为主[2-3]。因此，应重视AF所致的心源性卒中的筛查，为患者制定更合理的二级预防方案。目前指南推荐的筛查AF的方法主要有常规12导联心电图（electrocardiogram，ECG）、24小时动态心电图（24h-Holter）、床旁心电监测等[3-5]。这些AF筛查技术均具有一定局限性，且对阵发性AF漏诊率较高，而阵发性AF其卒中发生风险与持续性AF一致。Suissa等[6]利用456例急性缺血性卒中患者相关资料进行Logistic回归分析，得出了评价缺血性卒中患者AF风险的新方法——STAF评分（score for the targeting of atrial fibrillation，STAF）（见表1）。但目前国内外关于该评分系统灵敏度及特异度的报道较少，且意见不一[7-9]。本文通过回顾性研究对缺血性卒中患者进行STAF评分，初步验证STAF评分筛查缺血性卒中患者AF的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心、回顾性研究。收集2010年3月至2011年4月期间入住我院神经内科的急性缺血性卒中患者，连续入组。纳入标准：①年龄≥18岁；②发病7 d内；③符合2005年全国脑血管病防治指南中的脑梗死诊断标准[10]，并经头颅CT/MR证实为缺血性卒中患者。排除标准：①经头颅CT或MR证实为脑出血及其他出血性疾病者；②经临床症状及头颅MR证实为短暂性脑缺血发作者。共收集符合条件且资料齐全能完成STAF评分者219例。年龄为23～94岁，平均（65.87±10.61）岁。

1.2 研究方法 回顾患者年龄、性别、入院首次美国国立卒中卫生院卒中评分量表（The National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、心脏彩超结果、经典TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）分型、既往史，以及12导联ECG、24h-Holter、心电监护结果等资料。根据收集数据对纳入患者进行STAF评分。根据患者既往病史、查体、12导联ECG、24h-Holter、心电监护结果等诊断AF。STAF评分项目[6]见表1。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0进行分析。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定STAF诊断AF的最佳截断点，并计算此时灵敏度、特异度、阳性预测值为、阴性预测值、假阴性率、假阳性率、一致性、阳性似然比、阴性似然比、约登指数（Youden index）。

2 结果

2.1 辅助检查完成情况 符合条件的入选患者219例。完成常规ECG 214例，占97.72%，入院时完善监护 127例（57.72%），完成 24h-Holter 90例（40.9%），完成头颅MR 211例（95.9%）,完成颈部血管彩超195例（88.64%），完成经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）208例（94.55%）。

2.2 经典TOAST分型结果 纳入219例患者按照经典TOAST分型：大动脉粥样硬化性脑梗死（Large-artery atherosclerosis，LAA）77例（35.45%），小血管闭塞性卒中（small-artery occlusion，SAO）49例（22.27%），心源性脑栓塞（cardioembolism，CE）43例（19.54%），不明原因的缺血性脑梗死（stroke of undetermined etiology，SUD）46例（20.91%），其他原因所致的缺血性脑梗死（Acute stroke of other determined etiology，SOD）4例（1.82%）。4例SOD患者中，1例确诊为真性红细胞增多症，1例为血管炎，2例为白血病。

2.3 STAF评分与AF的ROC曲线 图1所示ROC曲线下面积（area under the ROC curve，AUC）为0.901，可认为诊断价值较高。其最佳截断点为4.5，即 STAF＞4.5分者为AF患者，STAF 评分各截断点的灵敏度及特异度见表2。

表1 STAF评分项目及分值

图1 STAF评分诊断AF的ROC曲线

表2 STAF评分各截断点灵敏度及特异度

表3 STAF评分分级与发现AF例数（例）

2.4 STAF评分分级与发现AF情况 因实际STAF评分只能为整数，且计算STAF＞4.5分的整数中，当STAF为5分时约登指数最大。因此本研究选择STAF≥5分作为截断点，此灵敏度为97.37%，特异度为70.72%，阳性预测值为41.11%，阴性预测值为99.23%，假阴性率2.63%，假阳性率29.28%，粗一致率75.34%，调整一致率77.11%，阳性似然比3.33，阴性似然比0.04。约登指数为0.68。

3 讨论

国外TOAST分型中CE所占比例为20%左右[11-12]，而中国国家卒中登记（Chinese National Stroke Registry，CNSR）研究[13]的数据，在中国住院的所有缺血性卒中患者中仅有不到7%被诊断为CE，而SUD比例却大大增加。国内外TOAST分型中CE所占比例的较大差异主要与是阵发性AF的漏诊关系密切。本组数据资料显示：TOAST分型结果为LAA 77例（35.45%）；SAO 49例（22.27%），CE 43例（19.54%），SUD 46例（20.91%），SOD 4例（1.82%）。其中SUD比例明显下降，而CE比例大大增加，与国外研究显示比例接近。可能与我科近年来对CE关注度提高；建立卒中单元，加强新发脑梗死患者心电监护以及完整的血管学评估密切相关。但本研究数据为回顾性资料，影像学检查及血管学评估完成情况较满意，而24h-Holter完成率则较低，仅为40.9%，且未进一步对病因不明或怀疑CE的患者行重复ECG、经食道心脏超声、心脏多排CT或高磁场MR等检查，可能是导致SUD比例仍较高的原因。

2009年Suissa等[6]提出STAF评分系统，认为STAF≥5分为AF的高危患者，应进一步筛查阵发性AF，包括24h-Holter、短期内多次12导联ECG检查，甚至延长至30d的Holter检查，小于5分则为低危患者。本研究STAF评分与AF的ROC曲线其AUC为0.901，可认为STAF评分对诊断AF具有较高的价值。其截断点为4.5，截断点的意义即STAF＞4.5分为AF的高危患者。而实际STAF评分只能为整数，因此，计算出STAF评分为5分时，约登指数最高，本研究选择亦选择STAF为5分作为截断点。与国外相关研究所得灵敏度、特异度均有一定区别[7-9]。此约登指数为0.68，说明STAF评分的真实性有待改善，受特异度偏低的影响较大。从其诊断价值各项指标来看，灵敏度、阴性似然比较好，但特异度偏低，假阳性率较高，约登指数、一致性和阳性似然比偏低。这几个评价指标中灵敏度及阴性似然比较有价值，建议STAF≥5分的患者应进一步进行全面详尽的AF筛查。阳性似然比偏低，可能与本研究为回顾性研究，且未能对所有STAF≥5分的高危患者进行重复ECG检查、24h-Holter或延长的心电监护等AF的筛查，导致AF尤其是阵发性AF漏诊有关。特异度偏低的可能原因为部分患者住院期间未完成头颅MRA、TCD、颈部血管超声的血管学评估，进行TOAST分型时部分患者因资料不完善而归于SUD，致STAF评分的血管病因此项评分过高，从而导致未发现AF的患者中STAF≥5的比例较高。

本研究初步发现STAF评分对缺血性卒中患者具有较好的诊断价值，具有良好的灵敏度，特异度则有限，仍需进一步研究验证。若患者STAF≥5分而无明确的AF病史，应积极使用各种检测手段进行AF筛查。本研究的局限性与不足主要为：①对缺血性卒中患者AF未进行详尽的筛查；②本研究为回顾性研究，且样本量较少。由于AF患者筛查率是完善STAF评分评价体系的重要因素，改善AF筛查手段将进一步明确STAF评分的作用，本课题AF筛查手段有待进一步改善。下一步我们将扩大样本量对缺血性卒中患者进行延长的心电监护、24h-Holter、反复多次ECG等AF筛查的前瞻性研究，进一步验证STAF评分的灵敏度和特异度，以期为STAF评分在临床的广泛使用提供更多的理论依据。

[1]Stewart S,Hart CL,Hole DJ,et al.Population prevalence,incidence,and predictors of areal fibrillation in the Renfrew/Paisley study[J].Heart,2001,86(5):516-521.

[2]徐安定,刘小亚,赵颖.心源性与主动脉弓源性栓塞的诊断策略[J].中国神经精神疾病杂志,2011,37(1):3-6.

[3]European Stroke Organization(ESO)Executive Committee;ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cercbrovasc Dis,2008,25(5):457-507.

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-152.

[5]Jauch EC,Saver JL,Adams HP,et al.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[6]Suissa L,Bertora D,Lachaud S,et al.Score for the targeting of atrial fibrillation(STAF):A new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic Stroke[J].Stroke,2009,40(8):2866-2868.

[7]Horstmann S,Rizos T,Güntner J,et al.Does the STAF score help detect paroxysmal atrial fibrillation in acute stroke patients?[J].Eur J Neurol,2013,20(1):147-152.

[8]丁也,谭小平,郭阳.STAF评分联合病灶分布对脑梗死患者心房纤颤的诊断价值[J].中国全科医学,2012,15(4):394-396.

[9]Suissa L,Mahagne MH,Lachaud S.Score for the targeting of atrial fibrillation:a new approach to diagnosing paroxysmal atrial fibrillation[J].Cerebrovasc Dis,2011,31(5):442-447.

[10]饶明俐.中国脑血管病防治指南[J].中风与神经疾病杂志,2006,23(1):5-6.

[11]Low molecular weight heparinoid,ORG 10172(danaparoid),and outcome after acute ischemic stroke:a randomized controlled trial.The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST)Investigators[J].JAMA,1998,279(16):1265-1272.

[12]Kolominsky-Rabas PL,Weber M,Gefeller O,et al.Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria:incidence,recurrence,and long-term survival in ischemic stroke subtypes:a population-based study[J].Stroke,2001,32(12):2735-2740.

[13]Wang Y,Liao X,Zhao X,et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry(CNSR)[J].Stroke,2011,42(6):1658-1664.