简要行为疗法对慢性失眠患者体力活动的影响☆

王继辉温盛霖胡三红

慢性失眠患者常存在日间功能障碍，如思睡、疲劳、体力活动减少等[1]。体力活动少，不但不利于失眠的治疗，而且也是肥胖、心血管疾病、糖尿病的危险因素[2]。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）或简要的行为疗法（brief behavioral therapy for insomnia，BBTI）被推荐为慢性失眠的首选治疗[3-4]。但既往多数研究仅仅以睡眠变化作为主要评价指标，仅少量研究关注CBTI对日间功能的影响[5-6]，亦鲜见有关于CBTI或BBTI对失眠患者体力活动影响的报道。故本研究以慢性失眠患者为研究对象，选用简单实用的BBTI疗法，观察其对慢性失眠患者的睡眠及体力活动水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来自2011年6月至2013年2月期间中山大学附属第三医院精神科门诊失眠患者。纳入标准：①根据《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》，制定以下失眠标准：失眠病程≥3个月；不是由于睡眠条件不良引起；导致明显的苦恼及社会功能损害；②失眠是目前主要主诉，如果为共病性失眠，则共患病处于稳定期（汉密顿焦虑量表＜14分；汉密顿抑郁量表24项版本＜20分）；③年龄18～65岁；④初中及以上文化程度；⑤签署书面知情同意书。排除标准：①共患严重精神疾病及痴呆、癫痫等；②存在自杀风险者；③精神活性物质依赖者；④合并其他睡眠障碍者；⑤夜班工作者；⑥曾接受CBTI者；⑦活动受限者。共收集70例患者，分为研究组和对照组各35例。研究组年龄21～59岁，平均（42.05±8.35）岁；男16例。对照组年龄21～60岁，平均（40.42±7.19）岁；男15例。2组在年龄（Z=1.024，P=0.312）、性别（χ2=0.058，P=0.810）、婚姻状况（χ2=0.703，P=0.704）、就业状况（χ2=0.130，P=0.937）方面的差异无统计学意义。研究期内，若患者不遵医嘱或同时到其他医院就诊，则记为失访。研究组2例失访，其中1例因为失眠加重，1例原因不明。对照组2例失访，原因均为疗效差。失访病例资料数据采用末次观测值结转法估计。

1.2 方法

1.2.1 BBTI研究组给予4周BBTI+睡眠卫生教育，基线、2周末为面对面治疗，1、3周末为电话访谈治疗。第一次访谈：睡眠卫生教育；介绍BBTI：①限制卧床时间，卧床时间=睡眠时间+30min；保证卧床时间≥6小时；②固定起床时间；③困倦时才上床睡觉；④长时间不能入睡则离开床。第二次访谈：回顾睡眠日志，调整睡眠处方；讨论面临的问题，强调依从性的重要性。第三次访谈：回顾取得的进步及遇到的问题；强调依从性的重要性；调整卧床时间，如果入睡潜伏期和夜间觉醒时间均低于30min，则增加卧床时间15min，如果入睡潜伏期或夜间觉醒时间高于30min，则减少15min。第四次访谈：继续调整卧床时间；强调“睡眠好时，增加卧床时间，睡眠不好时，减少卧床时间”的基本原则；和患者讨论预防复发的方法[7]。

1.2.2 睡眠卫生教育所有患者均给与睡眠卫生教育。对照组访谈方式和研究组一样，时间也为基线和1、2、3周末，基线时给予睡眠卫生教育，此后访谈内容包括：回顾睡眠日志，完成量表测试。

1.2.3 评定工具 在基线和4周末时，采用国际体力活动问卷中文版（international physical activity questionnaire,Chinese vision，IPAQ）长卷[8]调查患者过去一周的体力活动情况。体力活动耗能通过代谢当量（Metabolic equivalent，MET）衡量。每周体力活动耗能=MET值×体力活动的时间（min）×每周活动的次数。根据IPAQ结果和体力活动耗能情况，将患者体力活动分为如下3个级别[9]：①高，即重度体力活动每周至少3d，累积达到至少1500MET-mins/周，或者每天参加中度或重度体力活动，每周累积达到3000MET-mins；②中，即每周至少3d，每天至少20min的重度体力活动，或者每周至少5d，每天至少30min的中度体力活动，或者每周至少5d参加中度或重度的体力活动，累积达600MET-mins；③低，即没有达到①和②。在基线和第4周末采用匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）、睡眠个人信念和态度量表（beliefs and attitudes about sleep scale，DBAS）[10]、疲劳量表-14（fatigue scale，FS-14）评定患者睡眠相关情况。

1.2.4 药物治疗 2组患者基线时已经使用的抗抑郁药物，在研究期间保持剂量不变。治疗中，若睡眠明显好转，则可以每周减少苯二氮䓬类（Benzodiazepines，BDZs）的 1/4剂量。所有 BDZs药物剂量均转化为地西泮等效剂量后再进行比较[11]。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0进行统计分析。睡眠量表分采用（±s）描述，治疗前后2组患者睡眠量表评分比较采用重复测量的方差分析。体力活动耗能用中位数和上下四分位数M（QL，QU）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。体力活动水平分级为“低、中、高”，对其分别赋值为“1、2、3”，计算两组治疗前后差值，然后对差值进行Mann-Whitney U检验。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 入组患者临床特征 研究组失眠病程（4.41±2.40）年，对照组为（4.25±2.34）年。研究组中原发性失眠共4例，对照组为5例。研究组基线时29例患者使用BDZs药物，使用时间为（14.00±9.37）月，剂量为（12.03±6.67）mg/d；对照组为26例，使用时间（13.15±6.55）月，剂量（11.15±6.56）mg/d。研究组基线时26例患者使用抗抑郁药物，包括SSRIs 13例，SNRIs 8例，NaSSA 5例；对照组25例使用抗抑郁药物，依次为SSRIs 15例，SNRIs 7例，NaSSA 3例。2组在失眠病程（Z=0.304，P=0.761）、原发性失眠比例（χ2=0.128，P=0.721）、BDZs使用者比例（χ2=0.764，P=0.382）、BDZs使用时间（Z=0.068，P=0.85）、BDZs剂量（Z=0.599，P=0.560）、使用抗抑郁药物种类（χ2=0.690，P=0.708）等方面的差异无统计学意义。

2.2 睡眠量表评分 基线时，2组之间各量表评分的差异无统计学意义（P＞0.05），经重复测量的方差分析，PSQI（F=155.160，P＜0.001）、ESS（F=32.519，P＜0.001）、FS-14（F=7.528，P=0.001）和DBSA（F=76.275，P＜0.001）评分的时间效应有统计学意义；PSQI（F=10.997，P＜0.001）、ESS（F=5.867，P＜0.001）、FS-14（F=2.697，P=0.002）和 DBAS（F=11.387，P＜0.001）评分的时间×分组交互效应有统计学意义；FS-14评分的分组主效应有统计学意义（F=5.092，P=0.012）。见表1。

2.3 体力活动分级情况 研究组基线时体力活动活跃程度依次为低8例、中18例、高9例，4周末为低1例、中17例、高17例。对照组基线时为低9例、中16例、高10例，4周末为低8例、中17、高10。对体力活动分级情况进行赋值后分别计算2组患者4周末和基线的差值，Mann-Whitney U检验示，2组差值差异有统计学意义（Z=3.956，P＜0.001）。

2.4 体力活动耗能情况 2组基线时各项体力活动耗能、静坐时间、卧床时间的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后变化值，研究组交通（Z=2.365，P=0.018）、家务（Z=2.088，P=0.037）、闲暇（Z=2.474，P=0.013）3 方面体力活动耗能，以及“中+重”度体力活动总耗能（Z=5.228，P＜0.001）的变化值高于对照组，静坐时间（Z=4.958，P＜0.001）、卧床时间（Z=6.487，P＜0.001）变化值亦高于对照组，见表2。

2.5 BDZs使用情况 4周末，研究组有7例停用BDZs，对照组有1例停用，差异有统计学意义（χ2=4.541，P=0.033）。研究组4周末BDZs剂量为（6.98±6.44）mg/d。对照组为（9.42±6.37）mg/d。研究组BDZs剂量的减少（5.05±3.28）高于对照组（1.73±3.58），差异具有统计学意义（Z=4.140，P＜0.001）。

表1 研究组与对照组睡眠相关量表评分比较(±s)

表1 研究组与对照组睡眠相关量表评分比较(±s)

1）与对照组比较，经t检验，P＜0.05

PSQI ESS组别研究组对照组n 35 35基线10.77±2.83 10.46±2.85 4周末5.97±1.42 7.71±2.08基线-4周末4.89±2.261）2.74±2.09基线6.34±4.65 6.43±4.24 4周末2.57±2.52 4.86±3.33基线-4周末3.77±3.361）1.57±2.29 n FS-14DBAS组别研究组对照组35 35基线9.80±2.01 9.42±2.70 4周末6.45±1.59 7.85±2.44基线-4周末3.34±1.661）1.57±1.42基线102.43±12.96 105.83±14.26 4周末118.34±8.93 112.89±11.18基线-4周末-15.91±8.271）-7.06±10.43

表2 研究组与对照组体力活动耗能及静坐时间、卧床时间比较[M（QL，QU）]

3 讨论

本研究在睡眠卫生教育的基础上联合BBTI，结果显示，BBTI不仅可改善慢性失眠患者的睡眠质量，并且有助于提高其体力活动水平，疗效优于单纯的睡眠卫生教育。

日间功能障碍如思睡、疲劳，是慢性失眠患者的常见问题，会导致患者回避社交、体力活动下降。本研究对象均为慢性失眠患者，基线时体力活动水平偏低，活跃程度依次为低24.2%(17/70)、中48.5%(34/70)、高 27.1%(19/70)，低于国内普通居民水平[12-13]。然而经过4周治疗，研究组的体力活动活跃程度较基线明显提高，中、重度体力活动总耗能也明显增加，优于对照组。特别是活跃程度达到“高”的比例（48.6%）较基线明显提高，说明相当一部分患者意识到体力活动的重要性并已做出改变。

BBTI对慢性失眠患者体力活动水平改善的原因，可能有以下几个方面。①通过改善睡眠质量而提高体力活动水平：本研究中，研究组治疗后PSQI、ESS和FS-14的评分显著下降，优于对照组。患者睡眠质量改善，日间疲劳及思睡减轻，从事体力活动的欲望和能力自然提高。②通过纠正患者的歪曲认知而提高其体力活动水平：慢性失眠患者往往存在歪曲认知，如“担心睡眠不好而不敢从事兴奋性的体力活动”，“通过增加卧床时间来补偿不足的睡眠”[14]，从而导致患者体力活动减少。BBTI虽然没有专门针对认知歪曲的治疗，但其要求“通过缩短卧床时间来改善睡眠，避免日间补睡和休息”，和患者原有的歪曲观念刚好相反，若治疗有效，则患者的认知歪曲自然受到挑战并随之改变。本研究结果也显示，研究组4周末DBAS评分明显提高，歪曲认知减少，卧床时间、静坐时间较前缩短，体力活动耗能明显增加。③通过减少BDZs药物使用而提高体力活动水平：BDZs药物，特别是中长效药物，存在“宿醉效应”，如日间乏力、困倦、头晕。本研究中，基线时有77%（54/70）的患者使用BDZs药物，对日间功能的影响不可小视。经过4周治疗，研究组使用BDZs的剂量减少，停用BDZs的患者比例也高于对照组，从而药物对日间功能的影响减少，患者体力活动水平得以提高。

本研究的局限性包括：①患者所服药物可能会对体力活动产生影响，本研究要求共患病处于临床稳定期，基线时2组间使用药物情况均衡，研究期间抗抑郁药物保持剂量不变，这些措施在一定程度上可以减少药物对研究结果的影响，以后的研究若能够限定患者合并用药的种类和剂量，完全消除药物所带来的混杂因素，则结果更有说服力；②体力活动及耗能评价采用问卷法，而没有使用客观测量如双标水法，可能会因为回忆误差而干扰研究结果，但双标水法价格昂贵，难以在临床实际中普及，因此本研究结果仍然具有一定的实际临床价值。

[1]Ustinov Y,Lichstein KL,Wal GS,et al.Association between report of insomnia and daytime functioning[J].Sleep Med,2010,11(1):65-68.

[2]Troxel WM,Buysse DJ,Matthews KA,et al.Sleep symptoms predict the development of the metabolic syndrome[J].Sleep,2010,33(12):1633-1640

[3]Williams J,Roth A,Vatthauer K,et al.Cognitive behavioral treatment of insomnia[J].Chest,2013,143(2):554-565.

[4]Troxel WM,Germain A,Buysse DJ,et al.Clinical management of insomnia with brief behavioral treatment(BBTI)[J].Behav Sleep Med,2012,10(4):266-279.

[5]Kapella MC,Herdegen JJ,Perlis ML,et al.Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with COPD is feasible with preliminary evidence of positive sleep and fatigue effects[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2011,6:625-635.

[6]Pigeon WR,Moynihan J,Matteson-Rusby S,et al.Comparative effectiveness of CBT interventions for co-morbid chronic pain and insomnia:A pilot study[J].Behav Res Ther,2012,50(11):685-689.

[7]Buysse DJ,Germain A,Moul DE,et al.Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults[J].Arch Intern Med,2011,171(10):887-895.

[8]屈宁宁,李可基.国际体力活动问卷中文版的信度和效度研究[J].中华流行病学杂志,2004,24(3):265-268.

[9]栾德春,马冠.体力活动推荐量及评价标准[J].国外医学-卫生学分册,2006,33(3):161-165.

[10]张作记.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:294-295.

[11]Valenstein M,Taylor KK,Austin K,et al.Benzodiazepine use among depressed patients treated in mental health settings[J].Am J Psychiatry,2004,161(4):654-661.

[12]刘承吉,张志超,李森,等.江苏省三市居民体力活动水平的调查研究[J].南京体育学院学报,2012,26(3):43-47.

[13]李洋,李伟听,范本浩,等.上海中心城区居民体力活动情况的调查[J].中华劳动卫生职业病杂志,2004,22(6):458-460.

[14]Buysse DJ,Germain A,Hall M,et al.A neurobiological model of insomnia[J].Drug Discov Today Dis Models,2011,8(4):129-137.