植入性凶险型前置胎盘八例临床分析

江亚涛，陈宇清

（福建省立医院妇产科，福建 福州 350001）

1993年，Chattopadhyay等[1]首先提出凶险型前置胎盘的概念，随着我国剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也逐渐升高。凶险型前置胎盘产后出血和胎盘植入发生率高，一旦并发胎盘植入，死亡率可达10%。本文回顾性分析了我院收治的8例植入性凶险型前置胎盘病例的临床资料，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2010年1月至2012年6月住院分娩共6 720例，其中前置胎盘129例，植入性凶险型前置胎盘8例（占住院分娩数的0.12%）。该8例孕妇年龄22～39岁，平均34.1岁，孕周31+1～37+2周，平均孕周为35周，均有1次剖宫产史。8例分娩前均经彩超诊断前置胎盘并子宫切口瘢痕处植入可能，见表1。

1.2 治疗情况 8例均行剖宫产结束妊娠，术前均大量备血。3例同时行放射介入治疗，6例行子宫次全切除术，2例保留子宫。8例均发生产后出血，术中出血量1 000～6 000 ml，平均3 225 ml。1例术中并发膀胱破裂，予修补后术后持续导尿14 d拔尿管，顺利出院。保留子宫者术后监测血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）至正常，病例4术后血β-HCG较高，术后1周肌内注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。新生儿出生体重1 200～3 200 g，新生儿窒息3例，其中轻度窒息2例，重度窒息1例。无孕产妇及新生儿死亡。见表1。

表1 8例植入性凶险型前置胎盘患者的临床资料

1.3 随访 术后随访42～270 d，2例保留子宫者恢复正常月经，其余6例均健康，未发现远期分娩并发症。新生儿均存活，生长发育良好。

2 讨论

凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。剖宫产可致子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良。再次妊娠时，因子宫瘢痕处组织结构改变使蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层[2]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率1%～5%[3]。剖宫产次数越多，胎盘植入的发生率越高。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而两次及两次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%[1]。对植入性凶险型前置胎盘的处理颇为棘手，即使欧美发达国家也强调及时将患者转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心治疗。在我国，当基层医院收治到剖宫产后前置胎盘的患者，应尽早转三级综合性医院进行诊治[4]。凶险型前置胎盘的产前诊断主要依靠彩色超声多普勒。对既往剖宫产的孕妇，孕28周后彩超发现前置胎盘并附着于剖宫产瘢痕处即可诊断。一经诊断即要明确是否胎盘植入。胎盘植入彩色多普勒超声声像图特征：胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，部分区域子宫肌层缺失甚至完全中断[5]。彩超在我国已经得到广泛应用，因其经济可靠，已经成为凶险型前置胎盘的首选诊断方法。而MRI由于其仪器复杂、费用昂贵、检查所需时间长，临床并未广泛用于凶险型前置胎盘的诊断。对于少数彩超确诊有困难的病例，可选择MRI进行补充[4]。

植入性凶险型前置胎盘均需剖宫产终止妊娠。文献报道前置胎盘伴胎盘植入患者围生期子宫切除率高达66%[1]。我院8例植入性凶险型前置胎盘患者中6例行子宫次全切除术。可见其对孕妇的危害性。Tobias等[6]报道了2001-2009年1月期间对瘢痕子宫伴胎盘植入的孕晚期患者实施剖宫产子宫切除术，平均出血量达4 517 ml。我院8例植入性凶险型前置胎盘剖宫产术中出血量平均3 225 ml。故术前应充分与患者及家属沟通，详细告知可能出现的并发症及意外，并签署子宫切除知情同意书。要有充足的血源，需备血3 000～5 000 ml。手术团队应包含有经验的产科和麻醉科医生。腹部切口宜选择下腹正中纵切口，以利于术野暴露及抢救，术中若见子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，尽量下推膀胱腹膜返折，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。本组病例中膀胱损伤者即因膀胱腹膜返折下推不够而致。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘。术中需仔细检查胎盘附着部位，一旦发现为完全植入性前置胎盘时，应考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除，以减少出血并避免产妇死亡。

近年来采用放射介入治疗，一定程度上减少了产后出血量及子宫切除率[7]。我院3例患者剖宫产中采用放射介入治疗，为2例患者保留了子宫。该3例患者保留子宫的要求较强烈。术前告知介入治疗后亦可能出血而需切除子宫，并签署知情同意。方法是：麻醉成功后，介入科医师自股动脉将带球囊导管插至腹主动脉备用。产科医生切开子宫取出胎儿后，介入科医生将球囊充气，间断阻断腹主动脉（每5～10 min放开1 min）。产科医生迅速取出胎盘或切除植入部分子宫壁，纱条填塞宫腔后缝合子宫切口，介入科医生行双侧子宫动脉栓塞后，DSA确认子宫无明显出血后关腹。术后监测血β-HCG水平，1例术后1周肌内注射MTX 50 mg。2例患者于产后1月随访血β-HCG均降至正常。另一例介入失败的患者，系大面积穿透性胎盘植入，剥离部分胎盘时出血已较多，经填塞纱布并栓塞双侧子宫动脉后，仍见子宫出血明显，遂决定切除子宫。术中出血共6 000 ml。所以即使有介入治疗手段，对大面积穿透性植入胎盘也不宜保留子宫，术中出血多而不止时应果断切除子宫。

鉴于植入性凶险型前置胎盘的严重危害，我们应提高对它的认识，及时发现和识别。处理方面，应该术前做好充分准备，包括物质方面的准备，如血制品、止血药物、介入治疗手段等，也包括人员方面的准备，手术时要有经验丰富的妇产科医生、麻醉师、介入科医生、NICU医生等。预防凶险型前置胎盘的发生，关键在于降低剖宫产率。提倡自然分娩，提高产科质量，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，能有效避免凶险型前置胎盘的发生，降低母婴并发症。

[1]Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993,52:151-156.

[2]任卫红,李锡蓉.胎盘植入23例临床分析[J].重庆医学,2009,38(13):1624-1625.

[3]杜习羽,王 洁,董玉楠,等.前置胎盘患者产后出血的高危因素分析[J].海南医学,2011,22(7):91-93.

[4]刘新会,姚 强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志 2011,27（2）:85-89.

[5]Lerner JP,Deane S,Timor-Tritsch IE.Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1995,5:198-201．

[6]Tobias A,Gregory G,Tim H,et al.Surgicalmanagement of placenta accreta:a cohort series and suggested approach[J].American journal of obstetrics and gynecology,2010,202(1):31-38.

[7]戴建荣,陶建英,侯顺玉.孕晚期股动脉预置管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入4例[J].实用妇产科杂志,2011,27(5):388-390.