手术与保守治疗急性闭合性跟腱断裂的Meta分析

熊小龙，王和驹，马心赤，邱勋永，林崇正，王快胜，张燕翔，陈汉东，曾德斌，周 钢

（海南省人民医院骨三科，海南 海口 570311）

闭合性自发性跟腱断裂在临床上较为常见，长期大量的运动引起跟腱的疲劳，以及在跟腱有退行变性的基础上，都容易引起跟腱的闭合性断裂。大多数患者为体育爱好者、运动员和演员等，有足踝部长期剧烈运动，慢性损伤病史[1]。治疗跟腱断裂的方法很多，有手术治疗（开放性手术和经皮缝合）和保守治疗（石膏固定和功能治疗），开放性手术是较为常用的方法。保守治疗再断裂的发生率高，手术治疗虽能显著降低再断裂的发生率，但切口的并发症高达10%～20%不等[2]。国外已有学者对急性跟腱断裂的治疗方式进行了系统评价，但纳入的研究较少。国内有研究[22]报道两种手术治疗急性跟腱断裂疗效的比较，尚无对急性跟闭合性腱断裂治疗进行系统评价的报道。我们进行文献查新并展开全面系统评价，以获取治疗急性闭合性跟腱断裂疗效的最佳证据。

1 资料与方法

1.1 纳入/排除标准

1.1.1 研究类型 比较手术与保守治疗急性闭合性跟腱断裂的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象 患者年龄为18～60岁；均为发生在≤7 d的闭合性损伤；符合跟腱断裂的诊断[3]：跟部疼痛，患足不能以足趾站立，检查局部肿胀、触痛，并能摸到跟腱连续性中断，跖屈力减弱，Thompson征阳性。排除标准包括开放性跟腱损伤、糖尿病、风湿性关节炎、足部手术和创伤史，应用激素治疗者，系统性红斑狼疮及其他自身免疫疾病。

1.2 结局测量指标及其定义 结局测量指标包括再断裂发生率、并发症发生率、伤口感染率。（1）再断裂：跟腱断裂治疗恢复后再次发生的断裂；（2）并发症：不包括跟腱再断裂及伤口感染的伤口血肿、不愈合、跟腱延长、深部血栓、皮肤粘连等；（3）伤口感染：包括伤口局部红肿应用抗生素可控制的浅部感染和需要手术清创的深部感染。

1.3 检索策略 参照Cochrane协作网制订的检索策略进行检索，包括计算机检索、手工检索和其他检索。计算机检索MEDLINE（1966年至2012年3月）、EMBASE（1966年至2012年3月）、Cochrane图书馆（2012年1月）及中国生物医学文献数据库（1979年至2011年12月），并手工检索相关的中英文骨科杂志、资料和会议论文。用Google等搜索引擎在互联网上查找相关文献，并查阅文章所附的参考文献。文献检索无语种限制。

1.4 质量评价和资料提取 3位评价者根据统一的质量评价表格，独立的选择试验，仔细阅读全文并提取相关的结果资料并交叉核对。当对文献评价的结果不一致时通过进一步讨论或由第三位研究者协助解决。根据随机分配质量、分配隐藏质量、盲法及有无失访来评价纳入的方法学质量。方法学质量评价包括：随机分配方法是否正确；是否采用分配隐藏；是否采用盲法；有无退出/失访（如果有退出或失访，是否进行了意向性分析）。基于这些标准对纳入研究的真实性可分为3个等级：A，所有评价指标均为正确，其发生相对偏倚并对结果产生影响的可能性最小；B，只要有一项指标为未描述，其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性为中等；C，只要有一项指标为不正确或未采用，其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能最大。

1.5 统计学分析 统计软件用Cochrane协作网提供的Revman5.0进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（Relative risk，RR），对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差值（Weighted mean difference，WMD），不同者采用标化均数差值（Standardized mean difference，SMD），两者均以95%置信区间（Confidence interval，CI）表示。对各研究间的异质性采用检验（以P<0.1为检验水准），并根据I2判断异质性的大小（以I2<50%为同质性检验水准），异质性源于低质量研究时则进行敏感性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 根据检索策略，共检索到相关文献535篇，通过阅读标题和摘要做初步筛选，再进一步阅读全文，最终纳入21篇文献[4-24]，其中 20 篇[4-21，23-24]为国外文献，1 篇[22]为国内文献，共 1 508例。

2.2 纳入研究的方法学质量 见表1。表1中的3个研究描述了单盲（1名外科医师对治疗前后相关指标进行独立观察和评估，患者采取何种手术方式对该评估者施盲，即盲疗效观察者），17个研究未描述盲法，1个研究未采用盲法，21个研究都未说明是否隐藏了分配方案，有2个研究随访期间出现失访，因此所纳入的21个研究质量均为B级。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 开放性手术与保守治疗的比较 9个研究[5，7-9，13，18，20，23-24]比较了开放性手术和保守治疗急性跟腱断裂，共921例，其中开放性手术527例，保守治疗394例，Meta分析结果见图1、图2和图3。对于再断裂发生率，各研究间无异质性(P=0.24，I2=24.4%)，采用固定效应模型，由图1可以看出开放手术的再断裂发生率显著低于保守治疗，差异有统计学意义[RR=0.56；95%CI(0.32，0.98)，P=0.04]。对于并发症发生率，异质性检验(P<0.0001，I2=76.8%)显示较大，故采用随机效应模型，由图2可以看出保守治疗的并发症发生率要显著低于手术治疗，差异有统计学意义[RR=4.21；95%CI(1.45，12.19)，P=0.008]。对于感染率，各研究间无异质性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型，由图3可以看出保守治疗要显著低于手术治疗，差异有统计学意义[RR=5.95；95%CI(1.70，20.85)，P=0.005]。

2.3.2 开放手术与经皮手术的比较 6个研究[4，6，14，16，22，24]比较了开放性手术和经皮手术治疗急性跟腱断裂，共252例，其中开放性手术130例，经皮手术122例，Meta分析结果见图4、图5和图6。对于再断裂发生率，各研究间无异质性(P=0.52，I2=0%)，采用固定效应模型，由图4可以看出2种手术方法的再断裂发生率差异无统计学意义[RR=0.72；95%CI(0.17，3.08)，P=0.66]。对于并发症发生率，各研究间无异质性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效应模型，由图5可以看出经皮手术要显著低于开放手术，差异有统计学意义[RR=

3.97；95%CI(1.91，8.24)，P=0.0002]。对于感染率，各研究间无异质性(P=0.84，I2=0%)，采用固定效应模型，由图6可以看出经皮手术要显著低于开放手术，差异有统计学意义[RR=8.63；95%CI(2.05，36.37)，P=0.003]。

表1 纳入研究的方法学质量分析

图1 开放手术与保守治疗再断裂发生率的比较

图2 开放手术与保守治疗并发症发生率的比较

图3 开放手术与保守治疗感染率的比较

图4 开放手术与经皮手术再断裂发生率的比较

图5 开放手术与经皮手术并发症发生率的比较

图6 开放手术与经皮手术感染率的比较

2.3.3 术后石膏固定与术后功能治疗的比较 6个研究[8，10-11，15，17，21]比较了术后石膏固定和术后功能治疗急性跟腱断裂，共316例，其中术后石膏固定163例，术后功能治疗153例。对于再断裂发生率，各研究间无异质性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示术后治疗方法的再断裂发生率差异无统计学意义[RR=1.24；95%CI(0.44，3.48)，P=0.68]。对于并发症发生率，各研究间无异质性(P=0.34，I2=11.1%)，采用固定效应模型，结果分析显示术后功能治疗要显著低于术后石膏固定，差异有统计学意义[RR=1.71；95%CI(1.20，2.43)，P=0.003]。对于感染率，各研究间无异质性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型，结果分析显示术后石膏固定与术后功能治疗差异无统计学意义[RR=0.67；95%CI(0.21，2.19)，P=0.51]。

2.3.4 保守石膏固定与保守功能治疗的比较 3个研究[8，12，19]比较了保守石膏固定和保守功能治疗急性跟腱断裂，共130例，其中保守石膏固定68例，保守功能治疗62例。对于再断裂发生率，各研究间无异质性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示保守石膏固定与保守功能治疗的再断裂发生率差异无统计学意义[RR=2.65；95%CI(0.61，11.46)，P=0.19]。对于并发症发生率，结果分析显示保守石膏固定与保守功能治疗的并发症发生率差异无统计学意义[RR=0.22；95%CI(0.01，4.31)，P=0.32]。

3 讨论

长期大量的运动引起跟腱的疲劳，以及在跟腱有退行变性的基础上，都容易引起跟腱的闭合性断裂。对于闭合性跟腱的保守治疗在学术上存在较大的争议，部分研究[9，20，23-24]倾向于保守治疗，也有研究[4，18，25-26]认为手术治疗更具有优势，这些研究主要认为手术治疗跟腱断裂的再断裂发生率要明显低于保守治疗。Cetti等[18]的研究认为手术治疗闭合性跟腱断裂的并发症和再断裂发生率都要显著低于保守治疗，他们认为手术治疗要明显优于保守治疗闭合性跟腱断裂。非手术治疗的理疗依据是跟腱断裂后腱周组织通常保持完整，手术操作可能进一步破坏这些完整组织和血运，从而影响肌腱的愈合。熊小龙等[27]的研究对大鼠跟腱断端局部注射富血小板血浆(PRP)能促进断裂跟腱早期的愈合。Nistor等[20]在平均2.5年的长期随访研究中显示跟腱再断裂发生率在手术组4%，在保守治疗组为8%，但在其他并发症上保守治疗要显著低于手术治疗，保守治疗的患者恢复时间要短于手术治疗。

跟腱的术后再断裂是比较常见的并发症，大多数研究[13，18，20]都认为保守治疗的跟腱再断裂要明显高于手术治疗。本研究经Meta分析显示，开放手术与保守治疗相比在再断裂发生率上要明显低于保守治疗，这也与大多数的研究结果一致，开放手术与经皮手术比较差异无统计学意义。术后的石膏固定与术后功能支具相比，术后再断裂发生率差异无统计学意义，Kangas等[10]的研究表明术后的早期活动有利于腓肠肌肌力的恢复。术后功能支具固定相比石膏固定更有利于患者早期行功能锻炼，使患者早日恢复日常生活。本研究表明保守石膏固定与保守功能支具的再断裂发生率差异无统计学意义。

在并发症发生率上，本研究显示保守治疗的并发症要低于手术治疗，经皮手术要低于开放手术，差异有统计学意义。相比保守治疗和经皮微创手术，开放手术由于创伤大，出血多，由于跟腱位置表浅，仅有皮肤和薄层皮下组织覆盖，而且皮肤本身血供较少，这些因素都增加了开放手术的术后并发症，如伤口血肿、不愈合、血栓形成及皮肤粘连等并发症。但Nlilsson-Helander等[5]的研究报道手术与保守治疗引起的静脉血栓无明显差异。这可能与纳入研究的样本量较小有关，术后的早期功能锻炼(如术后的肌肉锻炼)可以预防静脉血栓的形成。我们的研究显示术后功能支具的并发症要低于术后石膏固定，差异有统计学意义，保守石膏固定与保守功能支具差异无统计学意义。Korkhoffs等[11]的研究认为，在住院时间及重返运动方面，术后功能治疗相比术后石膏固定更具优势，术后功能治疗安全可靠，并不引起相对高的并发症发生。由于研究质量及样本局限性，在并发症发生率上，保守石膏固定与保守功能治疗的比较有待进一步研究。

从本文的Meta分析结果来看，在术后感染率方面，开放手术要明显高于保守治疗和经皮手术，术后石膏与术后功能治疗相比差异无统计学意义，保守石膏与保守功能治疗差异无统计学意义。开放手术修复断裂的跟腱从单纯的Bunnell或Kessler端端缝合，到更复杂的利用筋膜强化或肌腱移植，手术方式多种多样。由于手术常用纵行切口，所经皮肤及跟腱血循环差，术后较易引起伤口不愈合及感染。Lim等[14]研究术后6个月的随访显示，开放手术相比经皮手术的术后感染率明显增高(21%：9%)。相比开放手术，微创经皮手术能有效保护跟腱血运，创伤小，术后感染率低。国内研究[25，28]报道微创经皮缝合符合跟腱的解剖生理特点，是修复急性闭合性跟腱断裂较好的方法。

综上所述，开放手术与经皮手术的跟腱再断裂比较差异无统计学意义，但两种手术方式都低于保守治疗，保守治疗的总体并发症和感染率低于手术治疗，经皮微创手术在总体并发症及术后感染率上都低于开放手术。手术采用微创经皮缝合明显优于常规开放缝合治疗，微创经皮缝合切口创伤小、愈合快、术后切口瘢痕小且美观，总体并发症发生率低于常规开放手术。因此相比开放手术，微创经皮缝合治疗闭合性跟腱断裂更有优势。对于术后采用石膏固定还是功能治疗(如支具等)，我们的研究显示两种术后固定在再断裂及感染方面无明显差别，在总体并发症上功能治疗要低于石膏固定，因此我们建议若跟腱断裂行手术治疗后，可采用功能治疗并结合早期合理功能断裂有利于患者早日康复和恢复日常生活。从本文的研究结果来看，对于运动员及年轻患者更倾向于手术治疗，老年人及儿童可行保守治疗，同时在临床中应结合患者的具体情况。

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