超声早期诊断类风湿性关节炎的临床应用研究

郭艳华 宓士军 宋晴

类风湿性关节炎(RA)是全身性结缔组织病，累及全身关节，可引起进行性、不可逆性关节损伤，膝关节是最常被累及的大关节;早期关节的病理改变以滑膜炎为主，滑膜积液、水肿和增殖及所伴随的关节囊增厚，关节腔积液和滑膜增生是引起关节肿胀、疼痛的主要原因［1］。并且该病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如治疗不适当，病情逐渐加重发展，造成关节进行性破坏、畸形和功能丧失等。随着新治疗方法的出现，早期治疗可有效防止继发于RA的严重残疾，因此，对RA的早期诊断成为关键问题［2］。滑膜的改变被认为是大多数RA早期出现的改变，早期发现和控制滑膜病变可以减少进一步残疾的发生;超声对关节滑膜炎的诊断价值已得到认可。本研究采用超声检查结果、实验室检查结果与RA进行相关性分析，为临床早期诊断RA提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月至2011年12月住院的RA伴有膝关节损害患者60例，男16例，女44例;年龄30～62岁，平均年龄(46±9)岁;病程8～70个月，平均(26±10)个月。共有92个膝关节病变，研究时选择最为严重侧进行测量，均符合1987年美国风湿学会分类标准［3］。

1.2 方法 RA治疗方案：应用美诺芬(非甾体类抗炎药)、柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤(免疫抑制剂)和氢化可的松(糖皮质激素)，局部关节腔内积液进行抽吸冲洗，并向关节腔内注射玻璃酸钠和得宝松。患者治疗前和治疗后均行超声检查，检查使用Philips HDI5000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。应注意选用骨骼肌肉低速血流条件，脉冲多普勒取样容积为1 mm增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号，声束与血流夹角小于60°患者取坐位，充分暴露下肢、屈膝，每个对象扫查双侧膝关节，对每个膝关节内侧面、外侧面及髌上囊进行扫查，注意勿挤压髌上囊。检查的主要内容，包括髌上囊积液厚度、滑膜厚度、滑膜动脉、髌上囊滑膜动脉的阻力指数(RI)、股骨内髁软骨厚度、股骨外髁软骨厚度、滑膜血流分级情况、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)等指标。

1.3 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，等级资料比较采用非参秩和Mann-Whitney U检验，相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA治疗前后超声与血清检测指标比较分析 治疗后的髌上囊积液厚度、滑膜厚度、红细胞沉降率、CRP均有明显的减轻或改善，而滑膜动脉有所扩大。

表1 治疗前后各指标比较n=60，±s

表1 治疗前后各指标比较n=60，±s

滑膜动脉RI 0.58±0.15 0.96±0.25 -10.096 0.000股骨内髁软骨厚度(mm) 0.9±0.4 1.0±0.4 -0.808 0.420股骨外髁软骨厚度(mm) 1.3±0.4 1.4±0.3 -1.160 0.248 ESR组(mm/h) 46±12 24±10 10.927 0.000 CRP组(μg/ml)48±13 15±10 16.162 0.000

2.2 RA治疗前后滑膜内血流分级比较 根据超声检查结果将滑膜内血流情况分为4个等级：0级，无彩色血流信号;Ⅰ级，少数点状血流信号;Ⅱ级，较多的短线及点状血信号;Ⅲ级，丰富的树枝状及其网络状血流信号。治疗后滑膜内血流分级明显减轻(Z=-7.069，P ＜0.01)。

2.3 治疗前后超声检查结果与血清炎性指标相关性分析 髌上囊积液厚度前后差值与ESR差值(r=0.685，P＜0.01)，髌上囊积液厚度前后差值与CRP差值(r=0.728，P＜0.01)，滑膜厚度前后差值与ESR差值(r=0.643，P＜0.01)，滑膜厚度前后差值与CRP差值(r=0.709，P＜0.01)，其他指标之间无明显线性相关。

表2 RA治疗前后滑膜内血流分级比较 n=60，例

3 讨论

当前对RA诊断的依据多数依据美国1987年制定的分类标准进行，但该方法缺乏特异性的诊断方法，尽管该标准可使大部分患者确诊，但不少患者处于中晚期，而且容易遗漏部分早期或者不典型的患者，不利于RA的早期诊断和及时治疗。随着医学影像学技术的发展，超声、X线、MRI、CT等在关节疾病诊断中的日益普及，取得了较为满意的治疗效果［4，5］。超声以无电离辐射、价格廉、易于操作等优点已逐渐应用于临床，其在评价RA患者的病程发展方面的作用越来越受到重视，它可以显示滑膜的增厚、滑膜表面不光滑和滑膜向腔内绒毛状突起，以及关节积液的液性暗区、滑膜血管异常增殖在高频超声中的低速血流信号，并且可判断腱鞘的改变。有研究显示，超声和MRI在诊断RA上具有较高的一致性［6］。此外，在超声的引导下还可以行关节腔、滑膜囊和腱鞘的穿刺，进行关节积液的引流和药物注射。血管内的血流信号，可用彩色、能量和频谱多普勒及超声成像技术来观察，在RA进展期，彩色多普勒显示其滑膜内血流信号增多，经治疗后血流信号明显减少［7］。

超声对于髌上囊积液和滑膜的观察。髌上囊位于股四头肌肌腱与股骨前方的脂肪垫之间，与关节腔相通。RA患者发生关节腔的比例较高，超声结果显示髌上囊内液性暗区。本研究结果显示，治疗后髌上囊积液厚度明显低于治疗前。正常滑膜分为边界层和支持层，RA的急性期主要表现为渗出和炎性细胞浸润、滑膜下层有小血管扩张，慢性期滑膜变得肥厚，形成很多绒毛，具有很大的破坏性，滑膜血管的血管化作用对它的侵袭性和破坏性起到决定性作用，与RA疾病活跃性密切相关。本研究结果显示，RA活跃期，滑膜明显增厚，以低回声为主，和积液之间有明显的界线，滑膜厚薄不均匀，腔面毛糙不平滑，可看到绒毛状结构向积液的滑膜腔内突起;治疗后滑膜厚度明显减轻，而滑膜动脉指数增大。对于血管内的血流信号，可利用彩色、能量和频谱多普勒以及超声造影技术进行观察，在RA的活跃期，彩色多普勒显示RA滑膜内血流信号明显增多，而在正常滑膜内均未发现血流信号，但RA滑膜病变多数可看到血流信号，部分病历的滑膜血流信号尤其丰富。RA病例经治疗后，滑膜内的血流信号明显减少;对于滑膜动脉的RI，治疗后RI与治疗前相比明显增高，这可能是由于治疗前滑膜动脉扩张，而治疗后动脉收缩所导致［8］。治疗前后髌上囊积液、滑膜厚度差值与血清炎性指标(ESR、CRP)前后差值的存在密切的线性相关。

综上所述，随着高频超声技术的不断发展，特别是高频二维超声与彩色多普勒及能量多普勒超声的有效结合。超声能较为准确地测量类风湿性关节炎患者的关节腔积液、滑膜厚度、滑膜动脉指数以及软骨的病变情况，尤其是前两者还与血清炎性指标密切相关，在早期诊断RA、评价其病程发展以及治疗效果等方面已越来越为广大临床工作者所重视，其以价格廉、无辐射、易于操作等诸多优点，值得在临床上推广应用。

1 胡汝贤，易永忠，夏润生，等.高频彩色多普勒超声对类风湿性关节炎膝关节病变检查的应用价值.内蒙古中医药，2010，11：136-138.

2 陈新娟，吴胜勇.早期类风湿性关节炎的影像学研究进展.国际医学放射学杂志，2008，31：138-141.

3 Ammett FC，Edworthy SM，Bloch DA，el al.The A m erican R heum atism A ssociation，1987 revised criteria for the classificartion of rheum atoid arthritis.Rthritis R heum，1988，31：314.

4 Jensen T，Hanson M，Jensen KE，et al.Comparison of dual X-ray absorptiometry(DXA)，digital X-my radiogrammetry(DXR)，and conventional radiographs in the evaluation of osteuporosis and bone erosions in patients with rheumatoid arthritis.Scund JRheumatol，2005，34：27-33.

5 Wieners G，Detert J，Streitparth F，et al.HiSh-resolution MRl of the wrist and finger joints in patients with rheumatoid arthritis：comparison of 1.5 Tesla and 3.0 Tesla.Eur Radiol，2007，17：2176-2182.

6 Magarelli N，Guglielmi G，Di Matteo L，et al.Diagnostic utility of anechocontrast agent in patients with synovitis using power Doppler ultrasound：a preliminary study with comparison to contrast-enhanced MRI.Eur Radiol，2001，11：1039-1046.

7 Fahetti P，Frediani B，Acciai C，el al.Ultrasonography and magnetic resooance imaging of heel fat pad inflammatory-oedematous lesions in rheumatoid arthritis.Seand JRheumatol，2006，35：454-458.

8 Terslev L，Torp-Pedersen S，Qvistgard E，et al.Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints.Rheum Dis，2004，63：644-648.