B型钠尿肽、超敏C-反应蛋白联合测定与老年慢性心力衰竭患者左心室重构的相关性研究

杨艳 丁秋蕾 都伟 王云英 任岩春 高兰芳

慢性心力衰竭(CHF)是器质性心脏病的晚期并发症及最终结果，由于心脏功能减退引起肺静脉瘀血及(或)腔静脉瘀血的一组心脏循环综合征，以致血流动力学改变以及神经体液调节发生变化［1］。临床上多以肺循环和体循环瘀血为主要特征，严重威害人类的健康。其发生和发展过程中一个重要环节是左心室泵功能衰竭，左心室泵功能衰竭往往伴随有左心室形状及心肌结构的改变，即左心室心肌重构，是决定心脏病患者心脏功能及其预后的主要因素之一。研究发现，钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一种多肽类神经内分泌激素，主要由心室肌细胞分泌，容易被应激诱导，可反映心室内容量及压力负荷变化［2］。其参与利尿、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的激活等，起到利钠、利尿和扩张血管等作用。往往在心力衰竭患者中BNP浓度显著升高，与左心室心肌重量指数(LVMI)、左心室重塑以及心功能关系密切。为此，为讨论超敏CRP(hs-CRP)、BNP的浓度变化在老年慢性充血性心力衰竭患者中的病理生理机制和临床指导价值，我们通过对hs-CRP、BNP与老年慢性心力衰竭患者左心室结构和功能的相关性研究，得出BNP水平与老年慢性心力衰竭患者左心室重塑的关系。我们对58例慢性心力衰竭患者及20例健康体检者(心脏功能正常)的外周血hs-CRP、BNP的浓度进行了测定分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年4月至2011年4月收入院的58例老年慢性心力衰竭患者作为试验组，其中男40例，女18例;平均年龄(73±9)岁。患者经临床症状、体征和心脏彩色超声心动图检查，按照美国纽约心脏病协会(NYHA)分级方案进行分级，分为Ⅱ级10例，Ⅲ级25例，Ⅳ级23例。且其中冠心病37例，扩张型心肌病8例，高血压性心脏病8例，风心病5例。对照组20例，均选取本院体检心脏功能正常的健康体检者，其中男15例，女5例;平均年龄(60±8)岁;生化指标均正常，且心脏彩色超声心动图正常，无高血压、冠心病等阳性症状及体征。2组一般资料具有均衡性。

1.2 血液测定及心脏彩色超声心动图的检查方法 将选取的所有心力衰竭及正常健康者的空腹静脉血用真空试管采集约4 ml，采用由美国BOISITE公司生产的Triage分析仪由我院心内科实验室来检测外周血BNP浓度，具体方法是将静脉血大约1 ml加入到抗凝试管中摇匀，再取出约250μl抗凝血加入到配套试剂盒中，20 min内报告结果。Hs-CRP由我院生化实验室的全自动生化分析仪来检测。

心脏彩色超声心动图由我院物理检查科由专人固定检查，采用荷兰生产的IURRS5-1型多普勒彩色超声心动仪，探头频率3.5 MHz，以左心室长轴切面来测定左心室收缩末内径(LVDs)、左心室舒张末内径(LVDd)、左心房内径(LAD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、室间隔厚度(IVST)，利用Simpson单平面法计算左心室射血分数(LVEF)。采用脉冲多普勒来记录二尖瓣口向前血流频谱，从而测量心脏舒张早期和舒张晚期的最大血流速度比值(E/A)。并根据Devereux和Reichek公式计算LVMI。

1.3 左心室结构和功能异常的诊断标准 心脏超声心动图中所有数据均测量2个心动周期，取平均值。LVMI男性≥135 g/m2、女性≥111 g/m2作为诊断为左心室肥厚(LVH)的诊断依据;左心室射血分数LVEF＜50%诊断为左心室收缩功能减退;E/A＜1诊断为左心室舒张功能减退。

1.4 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，相关性分析采用直线相关及多元逐步回归分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组外周血BNP及炎症指标hs-CRP水平的测定 试验组BNP和炎性因子hs-CRP水平均显著高于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组血清BNP及hsCRP的测定结果±s

表1 2组血清BNP及hsCRP的测定结果±s

注：与对照组比较，*P＜0.01

F值28.51 19.95 P值0.006 0.0008

2.2 2组左心室结构及功能变化 试验组LAD、IVST、LVDd、LVPWT数值均显著高于对照组(P＜0.05或＜0.01)，LVEF值明显低于对照组(P＜0.05)，LVMI显著高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组心脏彩色超声心动图检测结果±s

表2 2组心脏彩色超声心动图检测结果±s

注：与对照组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01

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2.3 BNP与试验组患者左心室结构与功能的相关性分析 试验组患者血BNP水平分别与LVDd(r=0.352，P＜0.01)、LAD(r=0.343，P ＜0.01)、IVST(r=0.269，P ＜0.05)、LVPWT(r=0.267，P ＜0.05)、LVMI(r=0.331，P ＜0.01)、E/A(r=0.262，P＜0.05)、左心室结构及功能异常(r=0.353，P ＜0.01)呈正相关关系，与LVEF(r=-0.261，P ＜0.01)呈负相关;与CRP(r=0.277，P ＜0.05)呈正相关。

2.4 试验组左心室重构的多元回归分析 左心室重构的发生发展与BNP水平(b=0.0379，P＜0.01)呈正相关，此外，还与老年CHF患者的hs-CRP水平(b=0.0134，P ＜0.01)及年龄(b=0.0059，P ＜0.01)呈正相关。见表3。

表3 试验组左心室重塑的多元回归分析

3 讨论

慢性心力衰竭是一组晚期心脏循环综合征，以出现静脉系统瘀血和动脉系统血液灌注不足的症状和体征，是各种心脏疾病的最终结局，也是各种心脏病死亡的主要原因，它的5年病死率与恶性肿瘤相差不多，对人类生活质量损害极大［3］。

多项研究显示，BNP是一种17环多肽的神经内分泌激素，由32个氨基酸组成，主要由心室肌细胞合成和分泌，大量分布在心、肺、脑、脊髓等组织中，心脏中的含量最高，容易被应激诱导，敏感于心室容量的变化，当心室容量和压力负荷增大时，血流动力学异常，室壁张力增加，心室肌细胞分泌到外周血中的BNP随之增多，且它们互为因果、恶性循环［4］。它能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，具有强大的利尿、利钠、扩张血管作用，且不受其他因素干扰，是反映心室功能改变最敏感、最特异性的指标［5］，因此，血BNP水平的高低可充分反映患者当时的心脏功能状态，可以作为心源性呼吸困难的早期诊断指标。CHF患者最常见的严重并发症即为左心室肥大及功能严重受损，其发生率明显高于普通正常人群，多项研究显示，CHF患者血BNP水平与心血管事件呈正相关关系。本项研究显示：老年CHF患者IVST、LVDd、LAD、LVPWT数值均明显高于健康对照组、LVEF值明显低于健康对照组、LVMI值显著高于正常对照组;老年CHF试验组左心室射血分数LVEF＜50%的发生率为20.77%、E/A＜1的发生率为80.15%。同时显示：BNP与LVDd、IVST、LAD、LVPWT、LVMI、E/A 呈正相关、与 LVEF 呈负相关，其与相关文献报道无差别。多元回归分析显示，左心室重构的程度不仅与BNP水平呈正相关外，还与老年CHF患者的超敏CRP水平、年龄呈正相关，说明BNP水平升高是慢性心力衰竭患者发生左心室重构的独立危险因素及预测因素之一。

CRP作为机体非特异炎性反应的指标在临床上已广泛应用，其升高与疾病的程度、范围有关。它是一种高敏的非特异性急性时相反应蛋白之一，因其能和肺炎双球菌的细胞壁C多糖起沉淀反应而得名。多项研究表明，冠心病时患者冠状动脉出现炎性反应和心肌组织损伤，此时血液系统处于微炎症状态，血浆中CRP的水平和活性将随之升高［6］。同样，炎性因子在心力衰竭患者血管血栓的形成和栓塞的进展中起着举足轻重的作用，其与心力衰竭相关的重要性可以与感染时化验白细胞计数的必要性相媲美，CRP浓度的升高提示血液存在炎症反应。心肌细胞由于缺血缺氧受损时，血中CRP浓度迅速升高，并直接参与炎症和动脉粥样硬化等病理过程，CRP的应用已从感染性疾病的诊断逐渐拓展到心血管疾病的预测和检测等方面，是心血管系统疾病强有力的预测因子和危险因子之一。Hs-CRP是用新的检测途径检测出低浓度的CRP的方法［7］。其与CRP相比，灵敏度更高，能更好地预测心血管事件的危险度。本研究结果表明，试验组的hs-C反应蛋白浓度明显高于正常对照组，提示试验组存在微炎症状态。

BNP和hs-CRP二者预测CHF及其严重程度的地位毋庸置疑，是独立的预测指标之一。定量检测二者水平能够客观真实的评价患者当时的心脏功能情况，联合应用这两种标志物能使临床更好的评价心力衰竭的严重程度，并对病情、治疗效果的评价、评估以及对预后的判断均能起到决定性的帮助。而且监测BNP和hs-CRP水平的动态变化趋势，可使临床对抗心力衰竭治疗方案做出及时相应的调整，有助于临床客观评价患者的心功能治疗效果，减轻患者病痛。

总之，本研究通过将CHF患者血浆中BNP、hs-CRP两种物质的浓度水平和正常对照组的比较，分析两种物质浓度的变化与心力衰竭的关系，充分表明了CHF患者存在着炎症反应的激活和心脏结构的重构，揭示了这两种因子在慢性心力衰竭的发生发展中的病理生理机制与作用，对老年慢性心力衰竭患者的诊断及预后的判断有重要临床意义。

1 Vasan RS，Benjamin EJ，Levy D.Prevalence，clinical features and prognosis of diastolic heart failure：an epidemiologic perspective.J Am Coll Cardiol，1995，26：1565-1574.

2 Safley DM，Awad A，Sullivan RA，et al.Changes in B-type natriuretic peptide levels in hemodialysis and the effect of depressed left ventricular function.Adv Chronic Kidney Dis，2005，12：117-124.

3 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.2.

4 Zoccali C，Mallamaci F，Benedetto FA，et al.Cardiacnatriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients.Am Soc Nephrol，2001，12：1508-1515.

5 Krishnaswamy P，Lubien E，Clopton P，at al.Utility of B-type natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction.Am J Med，2001，111：274-279.

6 Zwara TP，Hombaeh V，Torzewsri J.C-reactive protein mediated low density lipoprotein up take by macrophages：inplications for atherosclerosis.Circulatioin，2001，103：194-197.

7 丁奉，丁志坚，邹瑞秀，等.高敏C反应蛋白与高血压病患者合并颈动脉粥样硬化的关系.实用临床医药杂志，2009，13：76.