体外冲击波碎石与逆行输尿管镜钬激光碎石处理输尿管上段结石的临床研究

雷庆华 高社全 霍韶军 董海燕 程海峰 王磊 杨文峰 张振江

2006年6月至2008年12月，我院分别应用体外冲击波碎石(ESWL)，逆行输尿管镜钬激光碎石(URL)治疗输尿管上段结石患者314例，比较了两种方法的临床治疗效果及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 314例患者中，男161例，女153例;年龄18～62岁，平均年龄34岁。患者行IVU检查288例，RU检查2例，CTU检查11例。13例IVU检查结石远端输尿管不显影者经逆行插管造影检查确诊。诊断明确以后，向患者详细说明2种治疗方法的优缺点、安全性及可能出现的并发症后根据患者选择的治疗方式治疗。314例中，ESWL治疗213例(ESWL组);结石直径1.23 cm，平均0.8～1.5 cm;URL治疗101例(URL组)，结石直径1.21 cm，平均0.7～1.8 cm。2组患者的结石平均直径差异无统计学意义(P=0.450)。

1.2 主要器械 国产海滨5型体外碎石机;8/9.8F Wolf硬质输尿管镜;进口高功率钬激光治疗仪(Lumenis科医人医疗激光公司)。

1.3 治疗方法 ESWL组：行肠道准备后，口服或肌注镇静剂，采用国产海滨5型体外碎石机治疗。部分患者先行留置双J管。ESWL冲击次数500～4 500次，治疗次数≤3次(治疗间隔≥7 d)。ESWL失败者改行其他方式进一步治疗。

URL组：连续硬膜外麻醉97例，单纯静脉麻醉4例。患者取截石位，硬质输尿管镜入膀胱内，检查双侧输尿管，注意观察输尿管管口开口方向、有无水肿及输尿管壁段隆起情况。经输尿管镜工作通道置入4F输尿管导管，采用下压入镜法或旋转入镜法置入输尿管镜。此过程无需加压关注。输尿管壁段狭窄者选用金属橄榄头扩张2例，钬激光内切开3例。输尿管镜下窥清结石后，置入钬激光光纤(365μm)直抵结石表面。光纤头据输尿管镜面至少5 mm，激光脉冲频率为8～10 Hz，能量0.6～0.8 J，若结石坚硬可调整为1.0～1.2 J。直视下沿结石边缘逐渐碎石，注意勿将激光束误射输尿管壁，将结石逐步击碎至≤3 mm的碎块。钳出较大的碎块，残留碎块应≤2 mm。合并结石远端息肉者13例，调大钬激光功率(频率10～12 Hz，能量0.8～1.2 J)，将息肉汽化切除。术中根据碎石情况、输尿管黏膜水肿以及输尿管通畅情况决定是否放置双J管。术后定期复查KUB或B超。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验;计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESWL组治疗疗效 ESWL组治疗次数为1～3次，平均1.83次。逆行留置双J管43例(20.19%)，ESWL术后形成石街者8例(3.8%)，碎石失败或形成石街者改行URL或开放手术治疗者18例(8.4%)。术后1个月结石直径≤1 cm者的结石清除率高于直径 ＞1 cm者，差异有统计学意义(P=0.001)。术后主要并发症为肉眼血尿66例(30.9%)和肾绞痛47例(22.0%)，给予解痉、只疼及抗生素应用治疗1～3 d后症状消失。见表1。

2.2 RUL组治疗疗效 URL组单次输尿管镜下钬激光碎石治疗成功85例。击碎结石88枚。单次手术成功率84.2%(85/101)。因输尿管明显扭曲无法进镜到达结石部位面而中转开放手术1例。上段结石移位进入肾内，留置双J管后行体外冲击波碎石治疗1例。术中因输尿管壁段狭窄经扩张或钬激光内切开4例均能顺利完成手术，术后留置7F双J管4周。扩张的两例术后肉眼血尿消失的时间分别为7 d和10 d。钬激光内切开者的肉眼血尿时间平均为2 d。合并术后尿路感染者1例，经抗感染治疗、拔出双J管后治愈。输尿管部分撕裂者1例，经开放手术治疗后治愈。无输尿管穿孔、输尿管完全性断裂、黏膜撕脱、输尿管石街形成继发血尿等并发症。在临床应用中钬激光碎石机无碎石效果减退或术中意外停机现象，每完成10～15例治疗后切去光纤末端1 cm。见表1。

2.3 2组结石清除率 术后1个月复查，ESWL组结石总清除率低于URL组，差异有统计学意义(P＜0.001)。结石直径≤1 cm者，ESWL组和URL组结石清除率差异无统计学意义(P=0.680)。结石直径＞1 cm者，ESWL组结石清除率低于URL组(P=0.005)。ESWL组于URL组改行开放手术和严重并发症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 314例输尿管上段结石患者ESWL、URL治疗疗效比较例(%)

3 讨论

输尿管结石的微创治疗主要有输尿管镜碎石和ESWL术。文献报道认为输尿管镜碎石可作为治疗输尿管结石的首选措施［1］。近年来随着输尿管镜技术及设备不断提高、改进，特别是在8/9.8F等小口径输尿管镜和钬激光治疗仪的推广之后，在输尿管结石治疗领域得到了广泛应用。采用哪种方法治疗输尿管上段结石一直存在争议。根据美国泌尿外科学会(AUA)关于输尿管上段结石的治疗建议，对于＞1 cm的结石，ESWL、URL 都是可采用的方法［2］。

ESWL具有侵袭性小、不用住院等优点，以前常作为输尿管上段结石治疗的首选方法。ESWL治疗效果与结石成分、大小、有无上尿路梗阻等因素有关［3］。ESWL治疗≤1 cm、非梗阻性输尿管上段结石，结石清除率可达70%以上;如果预先留置双J管或将结石推回到肾盂内再行ESWL术治疗，结石清除率可达85% ～96%［3，4］。但ESWL治疗 ＞1 cm 或梗阻性结石时，结石清除率仅为50% ～72%，而需要重复进行ESWL治疗或改行其他方法治疗的比例为5% ～60%［3，4］。上尿路结石首次ESWL治疗不成功后再次进行ESWL治疗的效果更差［5］。本组54例患者采用单纯ESWL术治疗，≤1 cm的输尿管上段结石清除率为93.1%;而结石直径 ＞1 cm者结石清除率仅为83.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明结石直径大小对ESWL治疗效果有明显影响，随着结石直径的增大，ESWL治疗输尿管上段结石的结石清除率明显降低。

URL是治疗输尿管中、下段结石最常用的方法。临床上较少用于治疗输尿管上段结石。输尿管镜结合气压弹道或钬激光等碎石方法治疗结石，能立即粉碎结石、解除梗阻、疗效确切。我们采用8/9.8F小口径硬质输尿管镜通常无需扩张输尿管壁段即可入镜，工作通道达5F，灌洗通畅程度良好，术中均未使用加压灌洗泵，避免形成过高的输尿管内压，防止可能存在的尿路细菌因高压被挤入血液循环中，减少了术后感染发热的机会，同时也减少了结石向上移位的机会。本组仅1例出现术后尿路感染。当碎石过程中遇到视野不清的情况时，可暂停碎石，反复低压冲洗以除去输尿管内的悬浮物，或者尝试从结石边缘插入4F输尿管导管越过结石梗阻部位，以利于冲洗液引流从而改善视野。钬激光属于接触性激光，组织穿透深度≤0.4 mm，不会对输尿管黏膜造成明显损伤，确保了操作的精确性和安全性。钬激光治疗仪通过不同能量模式设定后，还可进行组织切割、汽化、止血，便于术中同时处理输尿管狭窄、黏膜息肉、黏膜出血等。文献报道钬激光碎石治疗输尿管结石的一次性粉碎率达95.7%，明显高于气压弹道碎石，并且手术时间、住院天数及结石排净时间均较气压弹道碎石明显缩短［5］。但是要强调，钬激光操作必须在直视下进行，否则可能出现输尿管穿孔、尿外渗等并发症。另外，URL只能将结石粉碎或将部分碎石取出，其余大部分需术后自行排出，如果不分碎石不能自行排出体外，需配合其他方法进一步治疗，不可盲目追求一次性取净结石，将会增加输尿管镜进出输尿管的次数，增加输尿管损伤的机会。本组出现一例输尿管部分撕裂者，经开放手术治疗后治愈。

ESWL、URL治疗输尿管上段结石各有其优缺点。ESWL具有患者不用住院、严重并发症少等优点，但结石清除率较低，部分患者往往需要多次治疗或必须改行其他方法治疗。URL具有迅速解除结石梗阻、一次性治疗结石清除率高的优点，对于结石直径＞1 cm的患者优势明显。

本组结果表明：对于输尿管上段结石，直径≤1 cm者可以首选ESWL治疗;结石直径＞1 cm者应选用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗，可迅速解除梗阻，避免肾功能受到进一步损害。

1 张泽，李逊，夏明义，等.复式脉冲低能量体外冲击波碎石术治疗上尿路结 (附717例报告).中华泌尿外科杂志，2004，25：448-449.

2 赖广平，陈勇，潘文博，等.微创经皮窗穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗体外碎石失败后输尿管上段结石的疗效比较.疑难病杂志，2011，10：311-312.

3 李逊，曾国华，陈文忠，等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会.中华泌尿外科杂志，2004，25：431.

4 李逊主编.微创泌尿外科学.第1版.武汉：湖北武汉科学技术出版社，2005.256-268.

5 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22：145-147.