VitalStim电刺激仪及护理干预在假性球麻痹吞咽障碍患者中的应用研究

纪蓉 蒋毅 姚世媛

在人类日常生活中，进食和吞咽是人类个体生存的本能和味觉美感的享受。吞咽障碍的出现，不仅会损害健康，甚至可导致误吸性肺炎、噎呛致死等严重后果。假性球麻痹吞咽障碍是脑卒中的严重并发症，部分患者可转为慢性而遗留后遗症。我科对吞咽障碍患者实施VitalStim电刺激仪面部肌群联合治疗及改良口腔护理，效果显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月至2012年5月我科住院的假性球麻痹患者82例，所有病历均为首次发病，且在1～2 d内入院治疗;患者生命体征平稳，无严重并发症;经颅脑MRI或CT确诊，全部符合1995年第四届全国脑血管疾病学术会议修订的诊断标准［1］。其中男53例，女29例;年龄38～82岁，平均年龄(63±10)岁。脑出血27例，脑梗死39例，腔隙性脑梗死10例，混合性卒中6例。按入院顺序随机数字表法分为康复组和对照组，每组41例。2组患者一般资料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 吞咽—摄食训练：间接训练，由于假性球麻痹引起的吞咽障碍主要在口腔期和咽期，因此对影响吞咽功能的相关肌群进行训练，如口唇闭锁、下颌开合、舌部运动、寒冷刺激等。摄食训练即直接训练，以安全管理和口腔卫生为基础，随着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进训练进程。训练过程中注意食物形态及量、内容、摄食姿势、摄食方法等。

1.2.2 VitalStim电刺激仪常规治疗：VitalStim电刺激仪输出配置为双通道，利用微型安全连接器绝缘，输出波形为矩形对称双向方波，波宽700μs，峰值输出电流0～25 mA。治疗时间：1 h/次，2次/d。VitalStim电刺激仪常规治疗方法：将电极在中线双侧垂直排列通道，最下方电极放置于甲状上切迹上方。2次/d，每次治疗时间为60 min，2周为1个疗程。

1.2.3 康复组：在吞咽—摄食训练和VitalStim电刺激仪常规治疗基础上，加做面部肌群。即每日第1次理疗按照常规方法放置电极，第2次则将通道1电极放置于颏骨下方，水平排列于舌骨上方，通道2电极放置于面神经颊支位置上或面神经主干位置上。

在护理方面则采用改良口腔护理，即用温水棉球与冰水棉球交替进行口腔护理。嘱患者张开嘴，必要时用开口器。先用温水湿润上下唇，然后缓缓进入口腔，擦拭清洗口腔两侧面颊、上腭、下腭及舌体上下的分泌物和残留食物，待患者适应后以冰制棉球重复上述操作，并轻压舌体前1/3处，快速震颤数次;换作轻柔的手法在前咽弓处平稳地做垂直方向的磨擦4～5次，再轻轻刺激软腭、腭弓及咽后壁，至患者作出咳嗽动作或产生呕吐动作为止。取出棉球，擦拭口唇周围使其清洁干爽。患者空腹或餐后2 h进行，2次/d，每次10 min，2周为1个疗程。

1.3 观察指标及疗效判定 (1)吞咽功能恢复情况：采用吞咽X线荧光透视检查［2］。吞咽X线荧光检查从4个方面表现：①吞咽启动过度延迟;②发生与吞咽有关的吸入;③鼻咽部返流;④吞咽口咽部食物残留。疗效标准：吞咽障碍缓解为痊愈，吞咽障碍减轻50%～90%为明显好转，吞咽障碍减轻20%～50%为好转，吞咽障碍减轻20%以下为无效，吞咽障碍无减轻或增加为恶化。(2)吸入性肺炎发生率：吸入性肺炎的诊断标准为有误吸史，CT胸片可见新的浸润影像，咳嗽，体温超过37.6℃或呼吸困难［3］。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个疗程后患者吞咽功能恢复情况 康复组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 吞咽障碍程度评级结果 n=41，例(%)

2.2 吸入性肺炎 发生率对照组发生吸入性肺炎3例，占7.3%;康复组发生吸入性肺炎13例，占31.7%。康复组在预防吸入性肺炎方面其疗效明显优于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

急性脑卒中常并发有吞咽困难，其中1/3会发生误吸，严重影响患者康复，增加病死率和致残率［4］。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。其发生机制为支配吞咽肌的颅神经周围性或中枢性(皮质延髓束)损害后，舌运动受限，软腭麻痹，口腔内和咽部压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加［5］。临床以双侧大脑皮质或皮质脑干束损害所致的假性球麻痹较为常见。

VitalStim电刺激仪是唯一获得美国FDA认证的、采用神经肌肉电刺激技术治疗吞咽障碍的一种低频电刺激仪。神经肌肉电刺激是通过预设的刺激程序、利用一定强度的电流来刺激吞咽部位的肌群，模拟或诱发肌肉正常的自主运动，以完成恢复或改善被刺激肌群或肌肉功能康复的目的［6］。有研究发现电刺激可使肌肉蛋白含量增加，有氧途径的酶含量增高，毛细血管密度增大等，使受刺激的肌肉表现出明确的正向训练系统［7］。笔者通过临床观察及相关文献调查，发现VitalStim电刺激仪常规治疗方法仅对咽期吞咽障碍者效果较好。正常吞咽过程分为三期，即口腔准备期/口腔期、咽期、食管期。假性球麻痹主要在前两期功能障碍严重，常规方法不能满足患者治疗需求。本研究采用面部肌群联合治疗的方法，其电极片放置原理为：通道1刺激舌外附肌群和某些舌内附肌肉组织及舌骨上肌肉，促进咽部上抬，通道2刺激面神经，引发所有面部肌肉收缩：包括颊肌和口轮匝肌。此方法可以有效的改善口唇、面颊部、舌及软腭等肌肉麻痹、瘫痪，促进与食物咀嚼、移送相关肌肉的协调运动。电刺激作用于相应肌肉群时，神经或神经的运动终板直接受到刺激，导致神经递质传递，依次触发肌肉收缩，促进吞咽反射的恢复，降低吸入性肺炎的发病率。

冷刺激适用于对吞咽失用、食物感觉失认、口腔期吞咽启动延迟、口腔本体感觉降低、咽期吞咽启动延迟的患者，上述问题在假性球麻痹患者中较为常见。咽部冷刺激增强了吞咽前感觉冲动的传入，降低口咽运动启动的阈值，缩短口咽反应的延迟时间，加速吞咽运动。它使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化了吞咽反射，可很好地刺激反射所必需的咽部压力感受器和水感受器［8］。且温冷刺激采用热胀冷缩的原理，在温水口腔护理之后再进行冰水刺激，可以强化冷刺激的作用，给予脑皮质一个警戒性的感知刺激，提高患者对进食、吞咽的注意力;减少口腔过多唾液分泌;有效提高口腔对食团的知觉、软腭及咽部的敏感度，从而促发正常吞咽反射的发生，降低吸入性肺炎的发生率。温水与冷水交替刺激可以加强口腔面部肌群的按摩和运动，刺激吞咽肌群肌肉收缩，防止肌肉废用性萎缩。患者痛苦小，无不良反应，易于接受;口腔护理无需专职康复护士，操作简便，易于推广。

脑卒中后吞咽困难的康复，是一个涉及多学科的崭新领域，目前没有一种标准的行之有效的方法，但越来越受到人们的重视。VitalStim治疗是吞咽障碍的革命化治疗技术，成功率远远高于传统康复训练。如何在使用新技术过程中完善各种出现的问题将是临床康复工作者研究的方向。且康复医学中的理论越来越多的溶入到护理学中，因此应加强多学科协作的管理策略，帮助脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍患者达到最大程度的功能恢复。

1 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：379-381.

2 厉三明.VitalStim吞咽障碍理疗仪治疗脑干梗塞吞咽障碍的疗效观察.中国医疗前沿，2010，5：53.

3 程建苏，郭炳彦.早期冷刺激在重度颅脑创伤后吞咽困难障碍患者中的应用研究.现代中西医结合，2010，19：1596.

4 吴爱纯，章志超.神经肌肉电刺激配合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽功能障碍. 中国康复，2010，25：453-454.

5 Galli J，Valenza V，D’Alatri L，et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia：scintigraphic assessment.Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：20-28.

6 Lim KB，Lee HJ，Lim SS，et al.Neuromuscular electrical and thermaltactile stimulation for dysphagia caused by stroke：a randomized controlled trial.Rehabil Med，2009，41：174-178.

7 李静，初秀红，张金刚，等.电刺激治疗缺血性脑卒中吞咽功能的疗效探讨.中国现代药物应用，2011，5：21.

8 王拥军，卢德宏，崔丽英，等主编.现代神经病学进展.第1版.北京：科学技术文献出版社，2004.129-290.