老年慢性心力衰竭患者肾功能不全发生率及临床特征分析

于鹤鹏 王紫琼 钟文雯 叶 平

解放军总医院南楼心血管二科，北京 100853

慢性心力衰竭是由心脏泵功能的逐渐衰退而导致的一系列复杂的临床症状群，是大多数心血管疾病的终末阶段，生存率较低，其5年存活率甚至低于许多恶性肿瘤。据2003年美国心脏病协会（AHA）的统计数据表明，在＞65岁的老年人群中，慢性心力衰竭发病率达6%～10%[1]。有些国外研究数据显示，年龄在45～94岁的患者中，年龄每增加10岁，心力衰竭发生率则增加2倍[2]。肾功能不全是慢性心力衰竭最常见的并发症，而且许多的临床研究结果已经明确表明，肾功能不全是影响慢性心力衰竭患者死亡的独立危险因素[3－4]。本研究中入选的老年慢性心力衰竭患者，其肾功能由我国改良后的简化肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式进行估算，深入探讨其并发肾功能不全的发生率，并分析其临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军总医院2005年10月～2010年 10月因慢性心力衰竭首次住院的老年患者436例，年龄60～98岁，中位年龄 79岁，其中男 322例（73.9%），女 114例（26.1%）。根据肾小球滤过率（eGFR）结果将入选的436例患者分为3组，肾功能正常组（n=176）：eGFR≥ 90 mL/（min·1.73m2），即慢性肾脏疾病（CKD）1 期；肾功能轻度下降组（n=141）：eGFR 60～89 mL/（min·1.73m2），即CKD 2 期；肾功能中、重度下降组（n=119）：eGFR ＜60 mL/（min·1.73m2），即 CKD 3～5 期。三组患者性别、体重指数一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组研究对象一般情况比较[M（P25,P75）]

1.2 入选标准与排除标准

入选标准：①年龄＞60岁；②慢性心力衰竭均符合Framingham心力衰竭诊断标准[5]；③纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①年龄＜60岁；②其他原因（如感染、药物）引起的肾功能异常；③既往患有肾小球肾炎等原发性肾脏疾病，入院时肌酐＞707 μmol/L及规律透析者；④肾功能生理性下降者，即eGFR每年下降速度在1 mL/（min·1.73m2）；⑤恶性肿瘤晚期以及血液系统疾病导致贫血者；⑥入院时存在严重外伤或进行手术者。

1.3 方法

收集患者一般资料、发病原因、化验指标、超声心动图结果。根据入院时血肌酐水平计算估计eGFR，采用我国改良后的简化 MDRD 公式[6]计算：eGFR[mL/（min·1.73m2）]=186×肌酐－1.154×年龄－0.203×1.233（女性×0.742），公式中肌酐单位采用 mg/dL（1 mg/dL=88.402 μmol/L）。

1.4 观察指标

统计分析老年慢性心力衰竭患者入院时合并不同程度肾功能下降的发生率，分析比较患者入院一般情况、发病原因、化验结果、超声心动图检查结果等临床特征。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD－t检验；非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25、P25）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年慢性心力衰竭住院患者肾功能不全发生率

436例老年慢性心力衰竭患者入院时肾功能轻度下降发生率为32.3%（141/436），肾功能中、重度下降发生率为27.3%（119/436）。

2.2 三组研究对象心功能分级及发病原因比较

肾功能轻度下降组及肾功能中、重度下降组冠心病、高血压性心脏病、心功能Ⅳ级比例高于肾功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 三组研究对象心功能分级及发病原因比较[n（%）]

2.3 三组化验指标及左心室射血分数结果比较

肾功能轻度下降组及肾功能中、重度下降组eGFR低于肾功能正常组，肾功能轻度下降组及肾功能中、重度下降组脑利钠肽、尿素氮、肌酐水平高于肾功能正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表3。

3 讨论

目前，老年人中慢性心力衰竭合并肾功能不全发病率逐渐升高，因此，对于它的研究也成为了大家关注的重点。本研究入选患者的肾功能由我国改良后的简化肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式进行估算。入选患者中入院时有260例（59.6%）存在不同程度的肾功能下降，其中肾功能轻度下降 141例（32.3%），肾功能中、重度下降 119例（27.3%）。Smith等[7]对国外多个研究进行了Meta分析，结果提示，在慢性心力衰竭中并发不同程度肾功能下降的发生率是63%，其中并发肾功能不全的为29%。据Amsalem等[8]及Hillege等[9]报道的国外试验研究，慢性心力衰竭患者肾功能不全的发生率为36%～57%。Dries等[10]研究结果提示，1/3～1/2慢性心力衰竭患者eGFR＜60 mL/（min·1.73m2）。本研究中，慢性心力衰竭合并肾功能不全的发生率与以上国外报道的结果相近。

本研究中合并肾功能不全的慢性心力衰竭患者年龄多偏大。高龄被认为是肾功能减退的危险因素，在多项关于慢性心力衰竭的研究中，已经证实高龄是导致肾功能不全的危险因素[11]。Kohli等[12]报道的结果，年龄＞65岁的老年人群中肌酐清除率下降约75%，其肾功能不全发病率显著增加。在人类正常的衰老过程中，肾脏功能的衰退在全身各系统器官的老年期退化中最为突出。80岁以后，肾小球硬化率通常可达到10%～30%，肾小球滤过率明显下降，仅为年轻时的50%～60%，肾脏功能逐渐减退。对于正常的老年人，一般情况下这种退行性变化对于肾脏维持体内的内环境稳定不会有太大影响。但当合并某些全身性疾病时，如慢性心力衰竭，肾脏对慢性心力衰竭的有害因子敏感性将会增加，会导致肾脏仅存的健全的功能性肾单位突然减少，从而使老年人肾功能急剧恶化，甚至从此发展为不可逆的肾功能衰竭。

表3 三组化验指标及左心室射血分数结果比较[M（P25，P25）]

慢性心力衰竭与肾功能不全常有着一些共同的基础疾病，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等，这些基础疾病导致心脏和肾逐渐发生结构改变和功能变化。除此之外，血流动力学异常，神经内分泌异常，肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统激活，慢性心力衰竭和肾功能不全相互影响、相互制约[13]。慢性心力衰竭患者由于心脏收缩及舒张功能减退，心排血量明显减少，低排血量所导致的低灌注状态使肾脏血流减少，导致肾功能受损；同时慢性心力衰竭导致的体循环淤血也会导致肾脏淤血，引起肾功能不全。慢性心力衰竭导致的肾脏低灌注状态，及肾功能不全时出现的水钠潴留、血容量增加，均可激活RAAS，RAAS系统的激活会使血压升高，并导致心肌肥厚、间质纤维化，使心脏收缩、舒张功能减退。同时，肾功能不全引起的贫血、代谢性酸中毒，以及到肾功能不全后期尿毒症时代谢产生的有害物质，均会对心肌产生损害，抑制心脏收缩、舒张功能。Ezekowitz等[14]提出，肾功能不全在慢性心力衰竭和缺血性心脏病中很常见，原因可能与全身动脉粥样硬化的进展有关。

脑利钠肽主要在心脏压力负荷改变的时候开始分泌，即在心肌细胞受到拉伸等刺激时释放。心力衰竭时心脏收缩及舒张功能障碍，导致心室容积和心室前负荷增大，触发BNP分泌增加，然后释放入血液[15]。脑利钠肽的主要分解代谢途径是肾脏代谢，目前尚不清楚其他的代谢途径，所以，脑利钠肽的血浓度受肾功能的影响比较大。Nomura等[16]研究结果提示，脑利钠肽和血肌酐呈正相关。本研究结果提示，老年慢性心力衰竭合并肾功能不全的患者较肾功能正常者，脑利钠肽升高明显。

目前，随着临床诊治水平的提高及高血压、糖尿病等老年常见病的增加，老年慢性心力衰竭合并肾功能不全患者将会越来越多，对于如何保护及改善心、肾功能还需要引起广泛关注，有些方面的问题还有待进一步深入研究探讨。

[1]Redfield MM，Jacobsen SJ，Burnett JC，et al.Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community：appreciating the scope of the heart failure epidemic[J].JAMA，2003，289（2）：194－202.

[2]Pecchia L，Melillo P，Sansone M，et al.Discrimination power of shortterm heart rate variability measures for CHF assessment [J].IEEE Transactions Inform Technol Biomed，2011，15（1）：40－46.

[3]Heywood JT，Fonarow GC，Costanzo MR，et al.High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118 465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure：a report from the ADHERE database[J].J Card Fail，2007，13（6）：422－430.

[4]Grigorian L，Varela A，Pedreira M，et al.Renal failure is an independent predictor of mortality in hospitalized heart failure patients and is associated with a worse cardiovascular risk profile [J].Rev Esp Cardiol，2006，59（2）：99－108.

[5]Di Bari M，Pozzi C，Cavallini MC，et al.The diagnosis of heart failure in the community.Comparative validation of four sets of criteria in unselectedolderadults：theICAReDicomanoStudy[J].JamCollCardiol，2004，44（8）：1601－1608.

[6]全国eGFR课题协作组.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估[J].中华肾脏病杂志，2006，22（10）：589－595.

[7]Smith GL，Lichtman JH，Bracken MB，et al.Renal impairment and outcomes in heart failure：systematic review and meta－analysis [J].J Am Coll Cardio1，2006，47（10）：1987－1996.

[8]Amsalem Y，Garty M，Schwartz R，et al.Prevalence and significance of unrecognized renal in sufficiency in patients w ith heart failure[J].Eur Heart J，2008，29：1029－1036.

[9]Hillege HL，Nitsch D，Pfeffer MA，et al.Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure[J].Circulation，2006，113（5）：671－678.

[10]Dries DL，Exner DV，Domanski MJ，et al.The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction[J].J Am Coll Cardio1，2000，35（3）：681－689.

[11]Liang KV，Williams AW，Creene El，et al.Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome [J].Crit Care Med，2008，36（1）：75－78.

[12]Kohli HS，Bhaskaran MC，Muthukumar T，et al.Treatment－related acute renal failure in the elderly：a hospital－based prospective study[J].Nephrol Dial Transplant，2000，15（2）：212－217.

[13]Castro FD，Chaves PC，Leite－Moreira AF.Cardiorenal syndrome and its pathophysiological implications[J].Rev Port Cardiol，2010，29（10）：1535－1554.

[14]Ezekowitz J，McAlister FA，Humphries KH，et al.The association among renal insufficiency，pharmacotherapy，and outcomes in 6427 patients with heart failure and coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（8）：1587－1592.

[15]黄淑田，张丽娜，金露萍，等.慢性心力衰竭患者肾小球滤过率、血清脑钠肽与血尿酸水平变化及其相关性研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5（23）：7132－7135.

[16]Nomura H，Hayashi T，Esaki T，et al.Standardization of plasma brain natriuretic peptidec concentrationsin olderJapaneserelationship to latent renal dysfunction and ischemic heart disease[J].J Am Geriatr Soc，2002，50（9）：1504－1509.